第107回医師国家試験 D55（2013年）
正答：a・e
問題
32歳の男性。関節痛を主訴に来院した。本日未明から突然、右の第1趾に強い疼痛を感じた。数時間様子をみたが、疼痛が増悪したため受診した。半年前、同部位に同様の疼痛があったが、3日で自然に軽快したためそのままにしていた。意識は清明。身長 160 cm、体重 70 kg。体温 37.0 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 134/80 mmHg。呼吸数 12/分。血液所見：赤血球 580万、Hb 16.0 g/dl、Ht 50 %、白血球 12,800、血小板 38万。血液生化学所見：アルブミン 3.8 g/dl、尿素窒素 28 mg/dl、クレアチニン 1.2 mg/dl、尿酸 8.2 mg/dl。CRP 5.6 mg/dl。足の写真（別冊No. 29）を別に示す。
現時点の治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．コルヒチン
b．アザチオプリン
c．アロプリノール
d．インフリキシマブ
e．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
正答の理由
肥満のある30歳代男性に、未明に突然起こる第1中足趾節関節（母趾MTP関節）の激痛・発赤腫脹が反復し、高尿酸血症（8.2 mg/dl）と炎症反応上昇があるため、痛風発作（急性痛風性関節炎）です。発作期の治療は炎症を鎮めることで、NSAIDsやコルヒチン（発作早期ほど有効）、グルココルチコイドを用います。尿酸降下薬は2013年当時のわが国の考え方では発作中に新たに開始せず、発作が治まってから開始するのが原則でした。なお現行のMSDマニュアルでは、適切な抗炎症治療を行っていれば発作中に尿酸降下薬を開始することも禁忌ではないとされており、考え方が変わりつつあります。
画像の見方
両足を足背側から内側どうしを向かい合わせて撮影した写真で、画像右側の足（右足）の第1中足趾節関節内側に、対側より明らかな腫脹と発赤を認める。対側の同部位は発赤が乏しい。
各選択肢の検討
a．正しい。コルヒチンは発作早期（発症12〜24時間以内）の投与で効果が高い発作治療薬です。
b．誤り。アザチオプリンは自己免疫疾患や移植で使う免疫抑制薬で、痛風発作の治療薬ではありません。またアロプリノールとの併用は代謝阻害で毒性が増すため禁忌です。
c．誤り（出題当時の判断）。尿酸値を急に変動させると発作が悪化・遷延しうるため、発作中に新たに開始せず、発作消退後に開始するのが当時の原則でした。現行のMSDマニュアルでは、適切な抗炎症治療下なら発作中の開始も禁忌ではないとされていますが、本問の「現時点の治療薬」としての第一選択は抗炎症薬です。
d．誤り。インフリキシマブは関節リウマチや炎症性腸疾患などに用いる抗TNF-α抗体で、痛風発作の治療薬には含まれません（発作治療はNSAIDs・コルヒチン・グルココルチコイド、それらが使えない場合にIL-1阻害薬）。
e．正しい。NSAIDsは痛風発作の第一選択の一つで、疼痛と炎症を速やかに抑えます。
覚えるポイント
痛風発作はNSAIDs・コルヒチン（・ステロイド）で抗炎症。尿酸降下薬は発作中に新規開始しないのが従来の原則。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。