第107回医師国家試験 D54（2013年）
正答：b・e
問題
50歳の女性。2か月前から出現した下肢の浮腫を主訴に来院した。約半年前から脱毛と多関節痛とを自覚していた。光線過敏の既往がある。身長 156 cm、体重 48 kg。体温 37.4 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 112/70 mmHg。眼瞼と下腿とに浮腫を認める。尿所見：蛋白 4＋、潜血 2＋、沈渣に赤血球 10〜19/1視野、顆粒円柱 1〜4/1視野、卵円形脂肪体 1〜4/1視野。血液所見：赤血球 320万、Hb 9.8 g/dl、Ht 29 %、白血球 3,200、血小板 10万。血液生化学所見：空腹時血糖 90 mg/dl、総蛋白 6.2 g/dl、アルブミン 2.1 g/dl、尿素窒素 16 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、IgG 1,950 mg/dl（基準 960〜1,960）、IgA 350 mg/dl（基準 110〜410）、IgM 240 mg/dl（基準 65〜350）、総コレステロール 320 mg/dl。免疫学所見：CH50 10 U/ml未満（基準 30〜40）、C3 40 mg/dl（基準 52〜112）、C4 6 mg/dl（基準 16〜51）、抗核抗体 1,280倍（基準 20以下）、抗DNA抗体（RIA法）56 IU/ml（基準 7以下）、抗リン脂質抗体陰性。腎生検のH-E染色標本（別冊No. 28）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．抗菌薬
b．免疫抑制薬
c．経口血糖降下薬
d．カルシウム拮抗薬
e．副腎皮質ステロイド
正答の理由
光線過敏、脱毛、多関節痛、白血球・血小板減少、低補体血症、抗核抗体・抗DNA抗体高値から全身性エリテマトーデス（SLE）であり、ネフローゼ症候群（尿蛋白4＋、低アルブミン血症、高コレステロール血症、卵円形脂肪体）と活動性の尿沈渣（赤血球・顆粒円柱）を伴うループス腎炎です。腎生検では係蹄壁が好酸性に厚くなったwire loop様病変と管内増殖がみられ、増殖性ループス腎炎（ISN/RPS分類Ⅲ型またはⅣ型）に相当します。Ⅲ型（巣状）とⅣ型（びまん性）は病変糸球体の割合（50%未満か以上か）で区別するため、1個の糸球体の像だけでは決められません。寛解導入には副腎皮質ステロイドとシクロホスファミドまたはミコフェノール酸モフェチルなどの免疫抑制薬を併用します。
画像の見方
糸球体の強拡大像で、多くの毛細血管係蹄の壁が好酸性に分厚く硬く見え（wire loop様）、一部の係蹄内腔には好酸性の塊状物を認める。係蹄内の細胞が増加し内腔が狭くなっている（管内増殖）。
各選択肢の検討
a．誤り。発熱は軽度で感染を示す所見はなく、病態は自己免疫性の腎炎です。
b．正しい。増殖性ループス腎炎ではシクロホスファミドやミコフェノール酸モフェチルなどの免疫抑制薬をステロイドと併用します。
c．誤り。空腹時血糖 90 mg/dlで糖尿病はありません。
d．誤り。血圧 112/70 mmHgと正常で、降圧薬の適応はありません。
e．正しい。活動性ループス腎炎の寛解導入療法の基本は副腎皮質ステロイドです。
覚えるポイント
SLE＋ネフローゼ＋活動性尿沈渣＋低補体＋wire loop病変は増殖性ループス腎炎。ステロイド＋免疫抑制薬で寛解導入。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Lupus Nephritis
- MSD Manual Professional Edition: Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。