第107回医師国家試験 D34（2013年）
正答：e
問題
77歳の男性。腹痛のため搬入された。1か月前から食欲がなくなってきたが、日常生活に支障はなかった。今朝、右上腹部痛を訴え、ふらついて寝床から起き上がれないため家族が救急車を要請した。脈拍116/分、整。血圧76/48 mmHg。SpO2 100%（リザーバー付マスク 10 l/分酸素投与下）。腹部は軽度膨隆、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球266万、Hb 8.9 g/dl、Ht 27%、白血球8,400、血小板15万、PT 79%（基準80〜120）。血液生化学所見：アルブミン3.6 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 12 IU/l、ALP 269 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 75 IU/l（基準8〜50）、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、α-フェトプロテイン〈AFP〉26.5 ng/ml（基準20以下）。免疫学所見：CRP 0.7 mg/dl、HBs抗原陽性、HCV抗体陰性。輸液を開始後、血圧は96/64 mmHgとなった。腹部造影CT（別冊No. 15A）と腹部造影CT冠状断像（別冊No. 15B）とを別に示す。
次の対応として適切なのはどれか。
a．肝切除術
b．放射線治療
c．動注化学療法
d．ラジオ波焼灼
e．肝動脈塞栓術
正答の理由
B型肝炎ウイルスキャリアの高齢男性で、AFP軽度上昇、CTで肝右葉に内部不均一に造影される大きな腫瘍があり、肝周囲から右傍結腸溝に液体貯留（腹腔内出血）を認めます。急な右上腹部痛、ショック（血圧76/48 mmHg、脈拍116/分）、Hb 8.9 g/dlの貧血から、肝細胞癌の破裂による腹腔内出血と考えられます。輸液で血圧は一時的に上昇しましたが、止血が最優先であり、侵襲の少ない肝動脈塞栓術（TAE）をまず行い、状態が安定し腫瘍が切除可能なら待機的（二期的）に肝切除を検討します。
画像の見方
Aでは肝右葉後区域に径10 cm前後の内部不均一な腫瘍があり、肝表面・脾周囲に液体（腹腔内出血を疑う）がある。Bでは肝右葉の腫瘍に加え、肝周囲から右傍結腸溝・骨盤内まで液体貯留が連続している。
各選択肢の検討
a．誤り。出血性ショック直後の緊急肝切除は侵襲と危険が大きく、まずTAEで止血し、全身状態と肝機能を評価してから二期的な切除を検討します。
b．誤り。放射線治療は効果発現に時間がかかり、破裂による活動性出血の止血手段にはなりません。
c．誤り。動注化学療法は進行肝細胞癌に抗癌薬を注入する治療で、出血を止める塞栓効果はありません。
d．誤り。ラジオ波焼灼は小型（2 cm未満などの）腫瘍で根治をめざす局所治療で、径10 cm前後の破裂した腫瘍からの出血の止血には適しません。
e．正しい。肝細胞癌破裂の止血には、低侵襲で速やかに行える肝動脈塞栓術がまず選択されます。
覚えるポイント
肝細胞癌破裂（腹痛＋ショック＋腹腔内出血）は、まず肝動脈塞栓術で止血し、切除は二期的に検討する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Comparative analysis among therapeutic modalities in ruptured hepatocellular carcinoma and identification of imaging predictors for survival
- MSD Manual Professional Edition: Hepatocellular Carcinoma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。