第107回医師国家試験 D31（2013年）
正答：e
問題
62歳の女性。胸部違和感を主訴に来院した。脂質異常症と高血糖とを定期健康診断で指摘されていたが、仕事が忙しくそのままにしていた。本日、買い物の帰りに駅の階段を昇った時に胸部違和感を自覚した。30分ほど椅子に座って休息したが症状が改善しないため受診した。最近1か月の間に労作時の胸部違和感が頻回にあった。脈拍84/分、整。血圧124/78 mmHg。SpO2 98%（room air）。同日、緊急で冠動脈造影が実施された。左冠動脈造影像（別冊No. 12）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．利尿薬を投与する。
b．ワルファリンを投与する。
c．血栓溶解療法を行う。
d．経皮的心肺補助〈PCPS〉を行う。
e．冠動脈バイパス術を行う。
正答の理由
1か月前からの労作時胸部違和感が頻回となり、本日は安静でも30分以上改善しない胸部症状が続いており、不安定狭心症（非ST上昇型急性冠症候群）と考えられます。左冠動脈造影では矢印で示された左前下行枝と左回旋枝の両方に病変があり、左前下行枝を含む多枝病変と考えられます。高血糖（糖尿病の疑い）を伴う左前下行枝を含む多枝病変や左主幹部病変では、経皮的冠動脈インターベンションより冠動脈バイパス術が選択されます。
画像の見方
左冠動脈造影で、矢印は左前下行枝と左回旋枝を指し、両枝にそれぞれ病変（狭窄）があることを示している。左前下行枝は矢印付近から末梢にかけて壁不整・狭窄がみられる。左主幹部病変の有無や各狭窄の程度は、本図1枚では断定しない（作成・レビュー担当とも同じ留保）。
各選択肢の検討
a．誤り。利尿薬は心不全による体液貯留の治療で、肺うっ血や低酸素のない本例の心筋虚血は改善しません。
b．誤り。ワルファリンは心房細動や静脈血栓症などに用いる経口抗凝固薬で、急性冠症候群の急性期には抗血小板薬とヘパリンなどを用います。
c．誤り。血栓溶解療法はST上昇型心筋梗塞で再灌流を得る治療で、非ST上昇型急性冠症候群では有益性がなく出血などの危険を増やします。
d．誤り。PCPSは心原性ショックや心停止で循環を補助する手段で、血行動態が安定している本例には必要ありません。
e．正しい。高血糖（糖尿病の疑い）を伴う左前下行枝を含む多枝病変では、経皮的冠動脈インターベンションより冠動脈バイパス術による血行再建が適しています。
覚えるポイント
不安定狭心症で左主幹部病変や糖尿病を伴う多枝病変（左前下行枝を含む）なら冠動脈バイパス術を考える。血栓溶解はST上昇型のみ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS)
- MSD Manual Professional Edition: Unstable Angina
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。