第107回医師国家試験 D28（2013年）
正答：a
問題
52歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1か月前にがん検診で胸部異常陰影を指摘された。精査したところ手術が必要と診断され、本日外来で手術説明を受け翌週手術が予定された。しかし帰宅途中に車のドアで胸を打ったときに急に右胸痛が出現し再度来院した。再来院時胸痛は右胸部全体にみられ体位と関係しない。喫煙は20本/日を12年間。意識は清明。身長158 cm、体重60 kg。体温37.1 ℃。脈拍76/分、整。血圧120/74 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%（鼻カニューラ 2 l/分酸素投与下）。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右側が減弱している。血液所見：赤血球354万、Hb 11.1 g/dl、Ht 33%、白血球14,700、血小板15万。CRP 0.1 mg/dl。心電図で異常を認めない。手術説明時の胸部エックス線写真（別冊No. 9A）及び胸部造影CT（別冊No. 9B）、胸痛で再来院した際の胸部エックス線写真（別冊No. 9C）及び胸部単純CT（別冊No. 9D）を別に示す。
胸痛の原因として考えられるのはどれか。
a．縦隔腫瘍の穿破
b．大動脈瘤破裂
c．肺血栓塞栓症
d．急性肺炎
e．無気肺
正答の理由
手術説明時の画像では右側へ突出する大きな前縦隔腫瘤があり（9A・9B）、上行大動脈・肺動脈の前方に内部不均一な腫瘤が認められます。軽い胸部打撲を契機に急な右胸痛が出現し、再来院時の画像では右胸腔に大量の液体貯留（9C・9D）が生じ、呼吸音の右側減弱、Hb 11.1 g/dlの貧血もあります。前縦隔腫瘍（胸腺腫や奇形腫など）が胸腔内へ穿破して血胸を来したと考えられます。
画像の見方
9A：右側へ膨隆する縦隔陰影の拡大。9B：上行大動脈・肺動脈幹の前方に、不均一に造影される大きな前縦隔腫瘤。9C：右胸郭の広範な透過性低下（胸水）。9D：前縦隔腫瘤の右側に接して右胸腔に大量の液体が貯留し、右肺が圧排・虚脱している。単純CTのため出血か否かのCT値評価は本図だけでは断定しない。
各選択肢の検討
a．正しい。前縦隔腫瘤が打撲を契機に胸腔内へ穿破し、右胸腔に液体（血胸）が貯留したと考えられます。胸腺腫や奇形腫の破裂による血胸は報告されています。
b．誤り。造影CTで大動脈は腫瘤の後方に正常径で描出されており、血圧も保たれていて、大動脈瘤破裂の所見はありません。
c．誤り。肺血栓塞栓症では低酸素血症や右心負荷がみられますが、本例の胸痛と呼吸音減弱は新たに出現した大量の右胸水で説明できます。
d．誤り。急性肺炎なら発熱・CRP上昇・浸潤影を伴いますが、CRPは0.1 mg/dlで、画像変化は胸腔内の液体貯留です。
e．誤り。右下葉は大量の胸水で圧排されていますが、これは結果であり、急な胸痛と胸水貯留の原因は腫瘍の穿破です。
覚えるポイント
前縦隔腫瘍のある患者が打撲後に急な胸痛と同側胸水（血胸）を来したら、腫瘍の胸腔内穿破を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Mediastinal Masses
- Ruptured thymoma causing a hemothorax: A case report
- Mediastinal mature teratoma with rupture into pleural cavity due to blunt trauma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。