第107回医師国家試験 C30（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、30、31 の問いに答えよ。
48 歳の男性。腹部膨満感、咳、腰痛および腹痛を主訴に来院した。
現病歴：2 年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約 6 か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1 年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4 か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3 日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒 1 合/日を 20 年間。
家族歴：父親が肺癌のため 70 歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 165 cm、体重 56 kg。2 年間で 10 kg の体重減少。体温 36.2 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 134/80 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96 %。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 364 万、Hb 10.3 g/dl、Ht 32 %、白血球 6,400、血小板 14 万。血液生化学所見：血糖 78 mg/dl、総蛋白 5.9 g/dl、アルブミン 2.4 g/dl、尿素窒素 10 mg/dl、クレアチニン 0.4 mg/dl、尿酸 4.9 mg/dl、総コレステロール 187 mg/dl、トリグリセリド 143 mg/dl、総ビリルビン 0.8 mg/dl、AST 32 IU/l、ALT 18 IU/l、LD 387 IU/l（基準 176〜353）、ALP 644 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 32 IU/l（基準 8〜50）、アミラーゼ 124 IU/l（基準 37〜160）、Na 134 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l、Ca 6.5 mg/dl。CEA 28.7 ng/ml（基準 5 以下）、CA19-9 336 U/ml（基準 37 以下）。CRP 3.4 mg/dl。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 38 Torr、PaO2 94 Torr、HCO3− 19 mEq/l。
まず行うべき治療はどれか。
a．輸血
b．放射線治療
c．抗癌化学療法
d．モルヒネの経口投与
e．フェンタニルの持続静注
正答の理由
胃癌術後の肝・肺・腰椎多発転移で化学療法が無効となった終末期に近い患者が、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）内服中にもかかわらず新たな腹部の鈍痛を訴えています。WHO方式の段階的除痛では、非オピオイドで不十分な中等度以上の痛みには強オピオイドを追加し、経口摂取が可能なら経口投与が基本です。モルヒネは標準的な強オピオイドで、まず経口モルヒネを開始・調整します。
各選択肢の検討
a．輸血。誤り。Hb 10.3 g/dlで輸血を要する貧血や出血はなく、腹痛の治療にもなりません。
b．放射線治療。誤り。骨転移の局所的な痛みには有効ですが、今回の新たな症状は腹部の鈍痛で、腰椎の痛みはすでにNSAIDで落ち着いています。
c．抗癌化学療法。誤り。化学療法は効果がなく高度の食欲不振で中止された経緯があり、全身状態も踏まえ再開は適応になりません。
d．モルヒネの経口投与。正しい。NSAIDで抑えきれない痛みには強オピオイドを追加し、経口摂取可能なら経口投与が最も一般的で推奨される経路です。
e．フェンタニルの持続静注。誤り。経口摂取が可能でオピオイド未使用の患者に、最初から持続静注を選ぶ理由はありません。静注・皮下投与は内服困難時や急速な調整が必要な場合に用います。
覚えるポイント
NSAIDで不十分ながん疼痛→強オピオイドを追加。経口可能なら経口（by mouth）、モルヒネが標準。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。