第107回医師国家試験 C17（2013年）
正答：a
問題
60 歳の男性。悪性腫瘍の治療中である。医療保険が適用される標準的抗癌化学療法の効果が十分でないため、海外ではすでに発売されている新薬を加えた併用療法を強く希望している。この新薬は国内ではまだ保険適用がなく、保険診療との併用も認められていない。
この新薬を使う場合の治療費に関する説明として適切なのはどれか。
a．「標準的治療も含めて全額が自己負担になります」
b．「新薬の費用も含めて全額が保険で支払われます」
c．「新薬の費用も含めて一部が自己負担になります」
d．「併用する新薬の費用に限り自己負担になります」
e．「新薬とは別の保険適用薬を使ったことにします」
正答の理由
わが国では保険診療と保険外診療を同時に行い、保険外部分だけを患者から徴収する「混合診療」は原則として認められていません。例外は評価療養（先進医療・治験など）や選定療養など、保険外併用療養費制度で併用が認められたものだけです。この新薬は「保険診療との併用も認められていない」ので、新薬を使うと一連の診療全体が保険外（自由診療）となり、本来保険が効く標準的治療を含めて全額自己負担になります。
各選択肢の検討
a．「標準的治療も含めて全額が自己負担になります」。正しい。併用が認められない保険外の薬を加えると混合診療となるため、標準治療部分にも保険は使えず全額自己負担です。
b．「新薬の費用も含めて全額が保険で支払われます」。誤り。国内で保険適用のない薬の費用は保険給付の対象になりません。
c．「新薬の費用も含めて一部が自己負担になります」。誤り。通常の3割負担などの一部負担は保険診療の場合で、保険外の新薬を含む診療には当てはまりません。
d．「併用する新薬の費用に限り自己負担になります」。誤り。保険外部分だけを自費にして基礎部分を保険給付できるのは保険外併用療養費制度で認められた療養（評価療養等）に限られ、本問の新薬は併用が認められていません。
e．「新薬とは別の保険適用薬を使ったことにします」。誤り。実際と異なる薬剤で請求するのは不正請求（振替請求）であり、虚偽の診療報酬請求にあたります。
覚えるポイント
保険外の医療を併用すると原則として全体が全額自己負担。例外は保険外併用療養費（評価療養・患者申出療養・選定療養）で認められたものだけ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- 北海道厚生局ほか：保険診療の理解のために（平成27年度 医科集団指導用テキスト）
- 厚生労働省：保険外併用療養費制度について
- 厚生労働省：いわゆる「混合診療」問題について（平成16年12月15日）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。