第107回医師国家試験 B59（2013年）
正答：c
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
57歳の男性。便潜血検査で異常を指摘され精査のため来院した。
現病歴：50歳時に大腸ポリープで内視鏡的切除術を受けた。その後、特に症状を認めないためそのままにしていた。先日、同僚が大腸癌で手術を受けたため、自分も癌ではないかと気になり自宅近くの診療所を受診した。尿検査、血液検査および腹部超音波検査で異常はなく、便潜血検査で陽性を指摘され受診した。
既往歴：28歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴：喫煙は20本/日を25年間。飲酒はビール350 ml/日を35年間。2年前から禁煙、禁酒している。
家族歴：父親が大腸癌のため89歳で死亡。
現症：身長165 cm、体重67 kg。体温36.6℃。脈拍72/分、整。血圧130/84 mmHg。呼吸数14/分。右下腹部に軽度の圧痛と手術後の瘢痕とを認める。筋性防御と反跳痛とを認めない。腫瘤を触知しない。
検査所見：血液検査：赤血球420万、Hb 13.4 g/dl、Ht 42％、白血球8,200、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dl、アルブミン3.8 g/dl、総コレステロール230 mg/dl、AST 36 IU/l、ALT 36 IU/l。CRP 0.03 mg/dl。これまでの臨床経過と既往歴から下部消化管内視鏡検査を行った。下行結腸の内視鏡像（別冊No. 6）を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．開腹大腸切除術
b．クリッピング
c．内視鏡的切除術
d．腹腔鏡下大腸切除術
e．メサラジン（5-ASA製剤）の投与
正答の理由
有茎性の大腸ポリープは腺腫であれば癌化の母地となるため、大腸内視鏡検査中にスネアなどで完全に切除し、組織学的に評価します。切除標本で癌が粘膜筋板を越えて深く浸潤している、切除断端が不明瞭、低分化などの所見があれば追加の外科的切除を検討しますが、最初から外科手術は行いません。
画像の見方
下行結腸の管腔内に、太く長い茎の先に分葉状で表面顆粒状の発赤調の頭部をもつ有茎性の隆起性病変がある。潰瘍形成や周堤を伴う腫瘤、びらん・発赤の広がる炎症性粘膜、憩室の開口部はみられず、周囲粘膜は正常である。
各選択肢の検討
a．開腹大腸切除術。誤り。内視鏡で切除可能な有茎性ポリープに対して最初から開腹手術を行う必要はなく、内視鏡的切除が困難な場合や深部浸潤癌の追加治療で検討します。
b．クリッピング。誤り。内視鏡的クリップは消化管出血に対する内視鏡的止血などに用いる手技で、ポリープを切除・回収して病理学的に評価する治療ではありません。
c．内視鏡的切除術。正しい。スネアを用いたポリペクトミーなどで完全切除し、病理学的に深達度・断端を評価します。
d．腹腔鏡下大腸切除術。誤り。腸管切除は内視鏡切除後に深部浸潤や断端陽性など追加治療が必要な場合の選択肢で、最初の治療ではありません。
e．メサラジン（5-ASA製剤）の投与。誤り。5-ASA製剤は潰瘍性大腸炎の寛解導入・維持に用いる薬剤で、腫瘍性ポリープの治療にはなりません。
覚えるポイント
大腸ポリープ（腺腫）は内視鏡的に完全切除し、病理で深達度・断端を確認して追加治療を判断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Polyps of the Colon and Rectum
- MSD Manual Professional Edition: Ulcerative Colitis
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Gastrointestinal Bleeding
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。