第107回医師国家試験 B56（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、55〜57の問いに答えよ。
68歳の男性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：3か月前から咳嗽があり、時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。
既往歴：55歳時に胆石症で手術。
生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長173 cm、体重77 kg。体温36.6℃。脈拍64/分、整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 93％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dl、Ht 42％、白血球8,800（桿状核好中球20％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球27％）、血小板15万。血液生化学所見：血糖130 mg/dl、HbA1c（NGSP）7.4％（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.5 g/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸6.9 mg/dl、総コレステロール246 mg/dl、トリグリセリド190 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 35 IU/l、ALT 28 IU/l、LD 198 IU/l（基準176〜353）、ALP 264 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 50 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ98 IU/l（基準37〜160）、CK 42 IU/l（基準30〜140）。CEA 3.5 ng/ml（基準5以下）、SCC 9.7 ng/ml（基準1.5以下）。CRP 1.5 mg/dl。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No. 5A）と胸部造影CT（別冊No. 5B）とを別に示す。
診断の過程でまず必要なのはどれか。
a．胸腔穿刺
b．胸腔鏡検査
c．肺動脈造影
d．気管支鏡検査
e．CTガイド下肺生検
正答の理由
右上葉気管支を閉塞する肺門部（中枢型）の腫瘤で、肺癌が強く疑われます。治療方針の決定には組織学的確定と病期診断が必要で、中枢の気管支内病変には気管支鏡で直視下に生検・擦過・洗浄を行うのが最も確実で低侵襲です。超音波気管支鏡（EBUS）を用いれば肺門・縦隔リンパ節の評価も同時に行えます。
画像の見方
No. 5Aでは右上肺野が均等に透過性低下し、その下縁（水平裂）は外側で挙上して上に凹、肺門側では腫瘤により下に凸となる逆S字状を示す（Golden S sign）。No. 5Bでは右肺門部から右上葉にかけて不均一に造影される腫瘤と含気の消失した肺があり、右上葉気管支の入口部が閉塞している。左肺に異常はなく、胸水は目立たない。
各選択肢の検討
a．胸腔穿刺。誤り。胸水があれば細胞診に用いますが、本例では胸水貯留が目立たず適応になりません。
b．胸腔鏡検査。誤り。外科的肺生検は低侵襲な方法で診断がつかない場合に行うもので、最初に行う検査ではありません。
c．肺動脈造影。誤り。肺血栓塞栓症などの肺血管病変の評価法で、腫瘍の組織診断には役立ちません。
d．気管支鏡検査。正しい。中枢型の気管支内腫瘍を直視下に観察し、生検・擦過細胞診で組織診断ができ、EBUSで病期診断も可能です。
e．CTガイド下肺生検。誤り。経皮的針生検は末梢の病変に向き、気胸の合併も多いため、気管支鏡で到達できる肺門部病変ではまず選びません。
覚えるポイント
中枢型（肺門部）肺癌の組織診断は気管支鏡、末梢型で気管支鏡が困難ならCTガイド下生検。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Lung Carcinoma
- MSD Manual Professional Edition: Atelectasis
- MSD Manual Professional Edition: Pulmonary Embolism (PE)
- MSD Manual Professional Edition: Pleural Effusion
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。