第107回医師国家試験 B55（2013年）
正答：e
問題
次の文を読み、55〜57の問いに答えよ。
68歳の男性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：3か月前から咳嗽があり、時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。
既往歴：55歳時に胆石症で手術。
生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長173 cm、体重77 kg。体温36.6℃。脈拍64/分、整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 93％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dl、Ht 42％、白血球8,800（桿状核好中球20％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球27％）、血小板15万。血液生化学所見：血糖130 mg/dl、HbA1c（NGSP）7.4％（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.5 g/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸6.9 mg/dl、総コレステロール246 mg/dl、トリグリセリド190 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 35 IU/l、ALT 28 IU/l、LD 198 IU/l（基準176〜353）、ALP 264 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 50 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ98 IU/l（基準37〜160）、CK 42 IU/l（基準30〜140）。CEA 3.5 ng/ml（基準5以下）、SCC 9.7 ng/ml（基準1.5以下）。CRP 1.5 mg/dl。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No. 5A）と胸部造影CT（別冊No. 5B）とを別に示す。
患者に対する説明で適切なのはどれか。
a．「右肋骨に病変があります」
b．「右肺の血管が詰まっています」
c．「右胸の中に水がたまっています」
d．「右肺の中に膿がたまっています」
e．「右肺の太い気管支が詰まっています」
正答の理由
重喫煙者の血痰で、SCC高値、右上前胸部の呼吸音減弱があります。胸部エックス線写真で右上葉の容積減少を伴う透過性低下と、肺門部腫瘤による逆S字状の下縁（Golden S sign）を認め、CTでは右肺門部腫瘤が右上葉気管支を閉塞し末梢が無気肺になっています。中枢型（扁平上皮癌が疑われる）肺癌による閉塞性無気肺であり、「右肺の太い気管支が詰まっています」という説明が適切です。
画像の見方
No. 5Aでは右上肺野が均等に透過性低下し、その下縁（水平裂）は外側で挙上して上に凹、肺門側では腫瘤により下に凸となる逆S字状を示す（Golden S sign）。No. 5Bでは右肺門部から右上葉にかけて不均一に造影される腫瘤と含気の消失した肺があり、右上葉気管支の入口部が閉塞している。左肺に異常はなく、胸水は目立たない。
各選択肢の検討
a．「右肋骨に病変があります」。誤り。肋骨の破壊や胸壁腫瘤はなく、病変は肺門部から右上葉の肺内にあります。
b．「右肺の血管が詰まっています」。誤り。肺血栓塞栓症を示す説明ですが、造影CTで肺動脈内の欠損はなく、腫瘤と無気肺が主体です。
c．「右胸の中に水がたまっています」。誤り。胸水であれば肋骨横隔膜角の鈍化や背側の液体貯留を示しますが、本例の陰影は右上葉に限局し胸水は目立ちません。
d．「右肺の中に膿がたまっています」。誤り。肺膿瘍は鏡面形成を伴う空洞性病変が典型で、本例は空洞のない腫瘤と含気消失した肺です。
e．「右肺の太い気管支が詰まっています」。正しい。肺門部の腫瘍が右上葉気管支を閉塞し、末梢の肺がつぶれた（無気肺）状態です。
覚えるポイント
右上葉無気肺＋肺門部腫瘤の逆S字（Golden S sign）は、中枢型肺癌による気管支閉塞を示す。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Lung Carcinoma
- MSD Manual Professional Edition: Atelectasis
- MSD Manual Professional Edition: Pulmonary Embolism (PE)
- MSD Manual Professional Edition: Pleural Effusion
- MSD Manual Professional Edition: Lung Abscess
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。