第107回医師国家試験 B50（2013年）
正答：a
問題
次の文を読み、49〜51の問いに答えよ。
77歳の男性。歩行困難のため搬入された。
現病歴：最近手のしびれを自覚したため1か月前からかかりつけ医でビタミンB₁₂を投与されていた。今朝、散歩中に公園のトイレで一時的に意識がもうろうとなり転倒した。すぐに意識は回復したが、右殿部の強い痛みで歩けなくなったために救急車を要請した。日常生活は自立していた。
既往歴：3年前に軽い脳梗塞を発症し、アスピリンを内服している。残存する上下肢の麻痺はない。逆流性食道炎、前立腺肥大症および脂質異常症で、プロトンポンプ阻害薬、α₁遮断薬およびHMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
生活歴：無職。要支援1と認定されている。74歳の妻と2人暮らし。
家族歴：父親が肺結核。
現症：意識は清明。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧122/64 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 96％（鼻カニューラ2 l/分酸素投与下）。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。心電図に異常を認めない。頭部単純CTでは頭蓋内出血を認めない。
その後、右大腿骨頸部骨折と診断し、入院3日目に全身麻酔下で人工骨頭置換術を行った。手術当日は回復室で観察し、翌日、一般病床に移動した。術後は尿道カテーテル留置と左前腕からの持続輸液を行った。術後2日目の夜に患者が不眠を訴えたため睡眠導入薬を投与した。日中は妻が毎日3時間程度来訪していた。術後3日目の深夜、患者の病室から大きな物音がしたために看護師が訪室すると、患者がベッド上に起き上がっており、静脈留置針が前腕から抜けてシーツが血液で汚染されていた。本人に事情を聴いたところ、「銀行にお金を振り込みにいく」と看護師の制止も聞かずに出かけようとした。
術後3日目の深夜の患者の状態はどれか。
a．せん妄
b．躁状態
c．解離状態
d．抑うつ状態
e．パニック発作
正答の理由
高齢者の大腿骨頸部骨折の術後3日目、深夜に急に起き上がって点滴を自己抜去し、状況にそぐわない「銀行にお金を振り込みにいく」との言動で制止も聞かない状態です。術前は日常生活が自立し認知機能低下の記載もなく、手術・カテーテル・睡眠薬・環境変化などを契機に急性発症し夜間に増悪する意識・注意の障害で、過活動型せん妄と判断します。
各選択肢の検討
a．せん妄。正しい。急性発症で夜間に悪化し、見当識障害と不適切な行動を伴う注意・意識の障害で、術後の高齢者に典型的です。
b．躁状態。誤り。躁病エピソードは気分高揚や易怒性と活動性亢進が1週間以上持続するもので、術後一晩で出現した混乱とは合いません。
c．解離状態。誤り。解離性健忘などは心理的外傷やストレスを契機とする記憶・同一性の障害で、身体的誘因下の夜間の意識混濁とは異なります。
d．抑うつ状態。誤り。抑うつでは意欲低下・引きこもりが主体で、興奮して外出しようとする行動とは合いません（低活動型せん妄が抑うつと誤認されることはあります）。
e．パニック発作。誤り。突然の強い恐怖と動悸・呼吸困難などの身体症状が数分〜1時間続く発作で、見当識障害や点滴自己抜去を伴う混乱ではありません。
覚えるポイント
高齢者の術後、夜間に急に出現する見当識障害・興奮・ライン自己抜去は過活動型せん妄。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Delirium
- MSD Manual Professional Edition: Bipolar Disorders
- MSD Manual Professional Edition: Dissociative Amnesia
- MSD Manual Professional Edition: Panic Attacks and Panic Disorder
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。