第107回医師国家試験 B48（2013年）
正答：a・d
問題
63歳の男性。胸痛と呼吸困難とを主訴に来院した。1か月前から歯痛があったが、そのままにしていた。4日前から頸部の腫れを自覚していた。本日夜間に発熱と胸痛とを自覚し、呼吸困難が次第に増悪したため救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長165 cm、体重67 kg。体温39.5℃。脈拍112/分、整。血圧100/70 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 93％（room air）。頸部に発赤腫脹を認め、呼吸は促迫している。血液所見：赤血球420万、Hb 14.1 g/dl、Ht 43％、白血球17,000（桿状核好中球8％、分葉核好中球72％、好酸球1％、好塩基球1％、単球2％、リンパ球16％）、血小板28万。CRP 30 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 4A）と胸部造影CT（別冊No. 4B）とを別に示す。気道確保を行い抗菌薬を投与し、集中治療室に入院させた。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．頸部切開排膿
b．口蓋扁桃摘出術
c．胸腔ドレナージ
d．縦隔搔爬ドレナージ術
e．上行大動脈人工血管置換術
正答の理由
放置した歯痛（歯性感染）から頸部の発赤腫脹（深頸部感染）が生じ、高熱・胸痛・呼吸困難と著明な炎症反応を伴っています。胸部エックス線写真で上縦隔の拡大、造影CTで上行大動脈・肺動脈周囲の前縦隔に低吸収の液体貯留と小さな気泡を認め、降下性壊死性縦隔炎です。気道確保・抗菌薬・集中治療に加え、頸部の感染巣の切開排膿は必須で、縦隔の膿瘍に対しても外科的ドレナージ（縦隔搔爬ドレナージ）を行います。
画像の見方
No. 4A（臥位正面像）では上縦隔の陰影が拡大している。No. 4Bでは上行大動脈・肺動脈幹の前方から右側の前縦隔に辺縁がやや造影される低吸収域が広がり、胸骨後方に小さな気泡を認め、縦隔膿瘍を示す。上行大動脈は均一に造影され解離・瘤はない。提示断面で胸水貯留は目立たない。
各選択肢の検討
a．頸部切開排膿。正しい。感染源である深頸部の膿瘍・壊死組織を切開排膿することは、降下性壊死性縦隔炎の治療で議論の余地のない基本です。
b．口蓋扁桃摘出術。誤り。本例の感染源は歯性で扁桃周囲膿瘍の所見はなく、急性期に扁桃摘出を行う適応はありません。
c．胸腔ドレナージ。誤り。膿胸を合併すれば必要になりますが、提示画像の主病変は縦隔内の膿瘍で胸水貯留は目立たず、胸腔ドレナージだけでは縦隔の膿は排出できません。
d．縦隔搔爬ドレナージ術。正しい。縦隔に及んだ膿瘍・壊死組織に対して開胸・胸腔鏡・経頸部などの経路で縦隔ドレナージを行うことが救命に必要です。
e．上行大動脈人工血管置換術。誤り。造影CTで上行大動脈は均一に造影され、解離や瘤の所見はなく、大動脈の置換は適応になりません。
覚えるポイント
歯性・咽頭感染→深頸部感染→降下性壊死性縦隔炎。治療は気道確保・抗菌薬＋頸部ドレナージ＋縦隔ドレナージ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Sumi Y. Descending necrotizing mediastinitis: 5 years of published data in Japan. Acute Med Surg. 2015;2(1):1 (PMC5667189)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。