第107回医師国家試験 B43（2013年）
正答：b
問題
79歳の女性。昨夜から発熱していると連絡があり主治医による往診となった。7年前に脳梗塞を発症し、1年前から無床診療所の医師が主治医として在宅診療を行っている。要介護度は4で、1日中ベッド上で過ごしている。排泄、清拭、食事などには全面的な介助が必要である。高齢の夫と2人暮らしで、訪問介護サービスを利用している。認知症はなく、夫にこれ以上介護の負担をかけたくないと話している。意識は清明。身長143 cm、体重38 kg。体温38.2℃。脈拍88/分、整。血圧88/52 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 88％（room air）。口腔内と皮膚は乾燥し、右胸部にcoarse cracklesとrhonchiとを聴取する。
対応として適切なのはどれか。
a．ショートステイを紹介する。
b．地域医療支援病院へ紹介する。
c．ケアプランの見直しを指示する。
d．在宅のまま抗菌薬の経口投与を行う。
e．特別養護老人ホームに緊急入所させる。
正答の理由
脳梗塞後で全介助の高齢者に発熱・右胸部のcoarse crackles・rhonchiがあり、誤嚥性肺炎を含む肺炎が考えられます。収縮期血圧88 mmHg、SpO₂ 88％、脱水を伴っており、65歳以上・低血圧で入院が考慮される重症度で、低酸素血症は入院の絶対的適応とされます。無床診療所では入院治療ができないため、紹介患者の受入れと救急医療の提供を機能とする地域医療支援病院へ紹介し、酸素投与・輸液・静注抗菌薬を行います。
各選択肢の検討
a．ショートステイを紹介する。誤り。短期入所生活介護は日常生活の支援や家族の介護負担軽減のための介護サービスで、低酸素・低血圧を伴う肺炎の治療の場ではありません。
b．地域医療支援病院へ紹介する。正しい。地域医療支援病院は紹介患者への医療提供と救急医療の提供を担う病院で、入院を要する重症肺炎の紹介先として適切です。
c．ケアプランの見直しを指示する。誤り。介護負担の調整は将来の課題ですが、いま優先すべきは急性の重症肺炎の入院治療で、ケアプランは介護支援専門員が作成するものです。
d．在宅のまま抗菌薬の経口投与を行う。誤り。低血圧・SpO₂ 88％・脱水があり、外来（在宅）での経口治療の適応を超えています。
e．特別養護老人ホームに緊急入所させる。誤り。特別養護老人ホームは常時介護を要する人の生活の場で、急性期の医療を提供する施設ではありません。
覚えるポイント
在宅患者の肺炎でも低血圧・低酸素血症があれば入院適応であり、無床診療所からは入院・救急を担う病院へ紹介する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Community-Acquired Pneumonia
- MSD Manual Professional Edition: Chemical Pneumonitis and Aspiration Pneumonia
- 厚生労働省「地域医療支援病院制度の概要」
- 介護サービス情報公表システム「短期入所生活介護（ショートステイ）」
- 介護サービス情報公表システム「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）」
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。