第107回医師国家試験 A57（2013年）
正答：a・e
問題
67 歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。5 年前から労作時の呼吸困難を自覚していた。1 週前から感冒様症状が出現し、咳嗽、喀痰および呼吸困難が増悪したため受診した。喫煙は 40 本/日を 47 年間。現在も喫煙を続けている。意識は清明。身長 165 cm、体重 56 kg。体温 37.8 ℃。脈拍 112/分、整。血圧 142/84 mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 86 %（room air）。頸静脈の怒張を認める。右季肋部で肝を 3 cm 触知する。聴診で両側の胸部に wheezes と coarse crackles とを聴取する。血液所見：赤血球 388 万、Hb 11.9 g/dl、Ht 35 %、白血球 11,300（桿状核好中球 18 %、分葉核好中球 58 %、好酸球 2 %、好塩基球 1 %、単球 7 %、リンパ球 14 %）、血小板 35 万。CRP 4.0 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.37、PaCO2 78 Torr、PaO2 56 Torr、HCO3− 44 mEq/l。胸部エックス線写真（別冊 No. 27A）と肺野条件の胸部 CT（別冊 No. 27B）とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。2 つ選べ。
a．抗菌薬の投与
b．胸腔ドレナージ
c．免疫抑制薬の投与
d．高濃度酸素の投与
e．気管支拡張薬の投与
正答の理由
長期の重喫煙歴、労作時呼吸困難、胸部エックス線の肺過膨張・横隔膜平低化、CTの低吸収域（気腫）からCOPDがあり、感冒様症状を契機に咳・膿性痰・呼吸困難が増悪したCOPD増悪です。PaCO2 78 Torrの高二酸化炭素血症をHCO3−上昇で代償した慢性Ⅱ型呼吸不全で、頸静脈怒張・肝腫大は肺性心を示します。治療は短時間作用性気管支拡張薬、喀痰増加と発熱・炎症反応を伴う増悪への抗菌薬、全身性ステロイドなどで、酸素はCO2ナルコーシスを避けて低流量で目標SpO2 88〜92 %に調整します。
画像の見方
胸部エックス線で両肺の透過性亢進・過膨張、横隔膜の平低化、細長い心陰影を認める。CT肺野条件で両肺に壁の不明瞭な低吸収域が広がり、肺血管影が細い。気胸や胸水はない。
各選択肢の検討
a．正しい。発熱・CRP上昇・喀痰増加を伴う感染契機の増悪であり、抗菌薬を投与します。
b．誤り。画像で気胸や胸水を認めず、胸腔ドレナージの適応はありません。
c．誤り。COPD増悪で短期の全身性ステロイドは用いますが、免疫抑制薬は治療に含まれません。
d．誤り。慢性高二酸化炭素血症の患者に高濃度酸素を投与すると換気が抑制されCO2ナルコーシスを起こすおそれがあり、目標SpO2 88〜92 %の調節酸素とします。
e．正しい。短時間作用性β2刺激薬や抗コリン薬などの気管支拡張薬は増悪治療の基本です。
覚えるポイント
COPD増悪は気管支拡張薬・抗菌薬・全身性ステロイドで治療し、Ⅱ型呼吸不全では高濃度酸素を避ける。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings
- 2021 Guideline for the Management of COPD Exacerbations: Emergency Medicine Association of Turkey (EMAT) / Turkish Thoracic Society (TTS) Clinical Practice Guideline Task Force
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。