第107回医師国家試験 A41（2013年）
正答：d
問題
58 歳の女性。腹部膨満感と全身倦怠感とを主訴に来院した。3 か月前から腹部の膨満感を自覚していた。3 週前から全身倦怠感が著明になったため受診した。身長 158 cm、体重 60 kg。体温 36.8 ℃。脈拍 80/分、整。腹部は腹水のため膨隆している。下肢に浮腫を認める。血液所見：赤血球 418 万、Hb 12.5 g/dl、Ht 39 %、白血球 9,500、血小板 31 万。血液生化学所見：総蛋白 4.8 g/dl、アルブミン 2.1 g/dl、尿素窒素 6.7 mg/dl、クレアチニン 0.5 mg/dl、総ビリルビン 0.4 mg/dl、AST 29 IU/l、ALT 7 IU/l、LD 368 IU/l（基準 176〜353）、Na 131 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 101 mEq/l、CA19-9 22 U/ml（基準 37 以下）、CA125 4,411 U/ml（基準 35 以下）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 44 Torr、PaO2 81 Torr、HCO3− 28 mEq/l。骨盤部 MRI の T2 強調矢状断像（別冊 No. 15A）と T2 強調横断像（別冊 No. 15B）とを別に示す。
治療方針を決定するための検査として重要性が低いのはどれか。
a．胸部 CT
b．腹水穿刺
c．凝固・線溶検査
d．子宮内膜細胞診
e．下部消化管内視鏡検査
正答の理由
大量腹水、CA125著増、骨盤内の充実成分と囊胞成分が混在する大きな腫瘤から、進行卵巣癌がまず疑われます。治療方針（初回手術か術前化学療法か）を決めるには、遠隔転移や胸水の評価、腹水細胞診による悪性の確認、消化管原発の卵巣転移（Krukenberg腫瘍）の除外、全身状態・手術リスクの評価が必要です。子宮内膜細胞診は子宮体癌の検索であり、本例の治療方針決定への寄与は小さいと考えます。
画像の見方
T2強調像で骨盤内に充実成分と囊胞成分が混在する大きな腫瘤があり、周囲に高信号の液体貯留（腹水）を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。胸部CTで胸水・肺転移・縦隔リンパ節などを評価し、病期（Ⅳ期か）と治療戦略を決めるため重要です。
b．誤り。腹水穿刺で細胞診を行い、悪性細胞の有無を確認することは診断・病期決定に直結し、症状緩和にもなります。
c．誤り。卵巣癌は診断時から周術期にかけて静脈血栓塞栓症の多い腫瘍で、D-ダイマー・フィブリノゲン上昇などの凝固活性化がその発生と関連します。手術・化学療法や穿刺の前に凝固・線溶系を確認する意義があります。
d．正しい。子宮内膜細胞診は子宮体癌の検査で、卵巣腫瘍と大量腹水を主体とする本例で治療方針を決める検査としての重要性は低いです。
e．誤り。卵巣腫瘍として発見される例の一部（数%）に大腸癌・胃癌の転移や併存があり、消化管原発の卵巣転移を見誤ると治療が全く異なるため、消化管の検索は重要です（ルーチンの大腸内視鏡の位置づけは指針間で統一されていません）。
覚えるポイント
卵巣癌疑いでは、胸腹骨盤CT・腹水細胞診・消化管原発の除外で治療方針を決める。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Management of Patients with Epithelial Ovarian Cancer: A Systematic Comparison of International Guidelines from Scientific Societies (AIOM-BGCS-ESGO-ESMO-JGSO-NCCN-NICE)
- Preoperative colonoscopy in ovarian cancer: impact on surgical planning and outcomes: results from a retrospective, single-center study
- Venous thromboembolism in ovarian cancer: pathophysiology, risk, and management
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。