第107回医師国家試験 A38（2013年）
正答：a
問題
70歳の男性。息切れを主訴に来院した。5年前に胃癌のため胃全摘術を受けた。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。胸骨左縁で収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部の正中部に手術痕を認める。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球185万、Hb 8.3 g/dl、Ht 25%、網赤血球0.3%、白血球3,900、血小板8.1万。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、総ビリルビン2.1 mg/dl、直接ビリルビン0.2 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 1,280 IU/l（基準176〜353）、Fe 65 μg/dl（基準59〜161）、ビタミンB12 112 pg/ml（基準250〜950）、葉酸8.3 ng/ml（基準2.4〜9.8）。末梢血塗抹標本で核に過分葉のある成熟好中球を認め、骨髄血塗抹標本で巨赤芽球を認める。ビタミンB12の筋肉内投与が行われ、貧血は改善しつつあったが、治療中に改善がみられなくなった。
現時点で患者に不足していると考えられるのはどれか。
a．鉄
b．亜鉛
c．ビタミンC
d．ビタミンB6
e．エリスロポエチン
正答の理由
胃全摘後5年で内因子が失われ、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血（汎血球減少、LD・間接ビリルビン上昇、過分葉好中球、骨髄の巨赤芽球）を来しています。B12投与で造血が急速に回復すると、ヘモグロビン合成に多量の鉄が消費されます。胃全摘後は胃酸による鉄の還元・吸収が低下し、再建法によっては主な吸収部位の十二指腸も通らなくなるため、初診時は正常範囲だった鉄が不足し、貧血の改善が止まったと考えられます。ビタミンB12欠乏75例の検討では、鉄欠乏は治療前9.3%から治療後49.3%に増え、B12欠乏が鉄欠乏を隠すため治療後の鉄評価が勧められています。
各選択肢の検討
a．正しい。B12補充で赤血球造血が亢進して鉄の需要が増え、胃全摘後の鉄吸収障害と重なって鉄欠乏が顕在化します。
b．誤り。亜鉛欠乏は味覚障害や皮膚炎を起こしますが、B12治療中に造血の回復を止める主な原因ではありません。
c．誤り。ビタミンC欠乏は壊血病（歯肉出血、皮下出血）を起こすもので、本例の経過の説明としては不適切です。
d．誤り。ビタミンB6欠乏は鉄芽球性貧血の原因となりえますが、胃全摘やB12治療と結びつく典型的な不足ではありません。
e．誤り。エリスロポエチンの不足は腎機能障害で起こりますが、本例のクレアチニンは0.6 mg/dlと正常です。
覚えるポイント
胃全摘後はB12と鉄がともに不足しやすく、B12補充で造血が回復すると鉄欠乏が表面化する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Megaloblastic Macrocytic Anemias
- MSD Manual Professional Edition: Vitamin B12 Deficiency
- MSD Manual Professional Edition: Iron Deficiency Anemia
- Cobalamin deficiency can mask depleted body iron reserves
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。