第107回医師国家試験 A36（2013年）
正答：a
問題
68歳の女性。心窩部痛を主訴に来院した。昨日から心窩部痛が出現し、次第に増悪してきたため受診した。意識は清明。体温37.8℃。脈拍92/分、整。血圧186/78 mmHg。呼吸数16/分。眼球結膜に黄染を認めない。心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球419万、Hb 12.7 g/dl、Ht 38%、白血球17,200（桿状核好中球7%、分葉核好中球76%、単球3%、リンパ球14%）、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.0 g/dl、尿素窒素11 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、AST 51 IU/l、ALT 120 IU/l、ALP 390 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 70 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ40 IU/l（基準37〜160）。CRP 20 mg/dl。腹部単純CT（別冊No. 13）を別に示す。抗菌薬の投与と経皮経肝胆囊ドレナージとを行った。
次に行う治療として適切なのはどれか。
a．胆囊摘出術
b．肝右葉切除術
c．総胆管空腸吻合術
d．体外衝撃波結石破砕術
e．ウルソデオキシコール酸の経口投与
正答の理由
発熱、心窩部の圧痛、白血球・CRPの上昇と、CTで頸部結石を伴う緊満した胆囊から、結石性急性胆囊炎です。抗菌薬と経皮経肝胆囊ドレナージで急性期を乗り切った後は、再発や合併症を防ぐため、全身状態が許せば胆囊摘出術（通常は腹腔鏡下）を行います。胆囊炎を根治するのは胆囊摘出です。
画像の見方
胆囊は著明に腫大・緊満し、頸部付近に点状の高吸収（結石）がある。総胆管拡張や肝内胆管拡張は目立たない。
各選択肢の検討
a．正しい。ドレナージで炎症が落ち着いた後、原因の胆石と胆囊を除去する胆囊摘出術を行うのが根治的治療です。
b．誤り。肝右葉切除術は肝腫瘍や肝門部胆管癌などに行う手術で、良性の胆囊炎には過大な侵襲です。
c．誤り。総胆管空腸吻合術は胆管の狭窄・閉塞や胆道再建に用いる術式で、胆管に異常のない胆囊炎には適応がありません。
d．誤り。体外衝撃波結石破砕術は胆囊機能が保たれた限られたコレステロール結石が対象で、急性胆囊炎の治療にはならず、破砕片の再発も問題です。
e．誤り。ウルソデオキシコール酸は機能の保たれた胆囊の小さなコレステロール結石を長期間かけて溶かす薬で、急性胆囊炎後の根治治療にはなりません。
覚えるポイント
急性胆囊炎の根治は胆囊摘出術。重症・高リスクでは胆囊ドレナージで改善させてから待機的に摘出する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。