第107回医師国家試験 A30（2013年）
正答：d
問題
28歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。生来健康で、中学と高校では陸上部に所属していた。1年前に第1子を出産した頃から、自宅の階段を昇る時に息切れと動悸とを感じるようになった。次第に症状が強くなり、1週前に急いで階段を昇った時に眼の前が暗くなったため、心配になり受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。意識は清明。脈拍80/分、整。血圧98/66 mmHg。SpO2 94%（room air）。両側の頸静脈の怒張を認める。呼吸音に異常を認めない。心臓の聴診でⅡ音の亢進を認める。血液所見：赤血球480万、Hb 14.7 g/dl、Ht 46%、白血球8,500、血小板17万。胸部エックス線写真（別冊No. 9A）と心電図（別冊No. 9B）とを別に示す。
この患者で予想される血行動態はどれか。
| 選択肢 | 平均肺動脈楔入圧 | 平均肺動脈圧 |
|---|---|---|
| a | 高値 | 高値 |
| b | 高値 | 正常 |
| c | 高値 | 低値 |
| d | 正常 | 高値 |
| e | 低値 | 低値 |
正答の理由
若年女性の進行する労作時息切れと失神前症状、Ⅱ音（肺動脈成分）亢進、頸静脈怒張、肺動脈拡張、心電図の右軸偏位・右房負荷・右室負荷所見から、肺動脈性肺高血圧症が考えられます。左心系に異常のない前毛細血管性肺高血圧なので、平均肺動脈圧は上昇し、左房圧を反映する肺動脈楔入圧は正常（15 mmHg以下）です。なお現在の定義は平均肺動脈圧20 mmHg超ですが、出題当時は25 mmHg以上でした。
画像の見方
胸部X線：左第2弓（肺動脈）突出と中枢肺動脈の拡張、肺野うっ血像は目立たない。心電図：洞調律、右軸偏位、Ⅱ誘導で尖鋭P波（右房負荷）、Ⅲ・aVF・右側胸部誘導の陰性T波（右室負荷）。
各選択肢の検討
a．誤り。楔入圧と肺動脈圧がともに高いのは、僧帽弁狭窄症や左心不全などの左心疾患による後毛細血管性肺高血圧で、本例には左心疾患の所見がありません。
b．誤り。楔入圧が上昇すると肺動脈圧もそれ以上に上がるため、楔入圧高値で肺動脈圧正常は本例の右心負荷所見と合いません。
c．誤り。平均肺動脈圧は楔入圧より低くなることはなく、楔入圧高値で肺動脈圧低値は生理的に成り立ちません。
d．正しい。肺細動脈病変による前毛細血管性肺高血圧では、楔入圧は正常で平均肺動脈圧が上昇します。
e．誤り。両者がともに低値となるのは循環血液量減少などで、Ⅱ音亢進や右室負荷を示す本例とは逆です。
覚えるポイント
肺動脈性肺高血圧症は「楔入圧正常・肺動脈圧上昇（肺血管抵抗上昇）」の前毛細血管性。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。