第106回医師国家試験 G63（2012年）
正答：d
問題
次の文を読み、62〜64の問いに答えよ。
75歳の男性。熱感を主訴に来院した。
現病歴：5日前の田植え作業中に咳を自覚し、その後持続していた。痰は少しからむ程度であり、色は白色透明であった。3日前に、37.4℃の発熱があったため自宅にあった総合感冒薬を2日間内服したところ症状は軽快した。頭痛や筋肉痛はなく、田植え作業は継続していた。今朝の体温が36.8℃で、平熱よりも高いことが気になったため受診した。
既往歴：45歳時にオートバイで転倒し脾臓摘出術を受けた。60歳時に高血圧を指摘されたが、医療機関にはかからなかった。インフルエンザワクチンは年1回定期的に受けている。
生活歴：40年来の専業農家で、土に触れる機会が多い。妻との2人暮らし。喫煙は40本/日を45年間。飲酒は日本酒1合/日を30年間。
家族歴：父親が高血圧性脳出血のため65歳で死亡。
現症：意識は清明。身長163 cm、体重60 kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧140/90 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96%（room air）。聴診上呼吸音は減弱している。
この患者に確認すべきなのはどれか。
a．HBワクチンの接種歴
b．狂犬病ワクチンの接種歴
c．破傷風トキソイドの注射歴
d．肺炎球菌ワクチンの接種歴
e．免疫グロブリンの点滴静注歴
正答の理由
45歳時に脾臓摘出術を受けており、無脾状態では莢膜を持つ細菌、特に肺炎球菌による重症敗血症（脾摘後重症感染症、OPSI）を起こしやすくなります。無脾患者には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨され（髄膜炎菌・Hibワクチンも推奨）、75歳と高齢であることも肺炎球菌ワクチンの対象です。インフルエンザワクチンは毎年受けている一方、肺炎球菌ワクチンについては記載がないため、接種歴を確認すべきです。
各選択肢の検討
a．誤り。B型肝炎ワクチンは医療従事者や血液・体液曝露の機会がある人などが対象で、本例の病歴（脾摘、農業）から優先して確認する理由はありません。
b．誤り。狂犬病ワクチンは狂犬病流行地への渡航者や動物に咬まれた後の曝露後接種が対象で、本例に該当する病歴はありません。
c．誤り。破傷風は土壌中の芽胞が創傷から侵入して起こるため、土に触れる農業従事者では創傷時の予防が重要です。ただし本例には外傷がなく、受診理由や既往から最優先で確認すべきなのは脾摘後の肺炎球菌ワクチンです。
d．正しい。脾摘後は肺炎球菌による劇症型感染症の危険が高く、肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されます。75歳という年齢も接種対象で、接種歴を確認すべきです。
e．誤り。免疫グロブリンの静注歴は抗体産生不全症や川崎病などで問題になりますが、本例の病歴とは関係しません。
覚えるポイント
脾摘後（無脾）＝肺炎球菌・髄膜炎菌・Hibなど莢膜菌の重症感染リスク→肺炎球菌ワクチン接種を確認。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of the Spleen
- MSD Manual Professional Edition: Pneumococcal Vaccine
- MSD Manual Professional Edition: Table: Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。