第106回医師国家試験 G42（2012年）
正答：e
問題
37歳の女性。右側のふくらはぎが痛むことを主訴に来院した。1年前の職場の健康診断で脂質異常症を指摘されたため、その後は毎日4 kmのウォーキングを継続していた。1週前に社内の診療所で検査したところ、総コレステロール302 mg/dl、トリグリセリド125 mg/dlであり、改善していなかったため、同日に処方された治療薬の内服を開始した。3日前から右ふくらはぎの痛みがあり、心配になって受診した。身長162 cm、体重58 kg。右上眼瞼に黄色腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右側下腿を把持すると強い疼痛を認める。血液生化学所見：尿素窒素31 mg/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、尿酸7.2 mg/dl、総コレステロール256 mg/dl、トリグリセリド131 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 45 IU/l、ALT 40 IU/l、LD 203 IU/l（基準176〜353）、ALP 288 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 12 IU/l（基準8〜50）、CK 1,889 IU/l（基準30〜140）、Na 137 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l。
この患者に投与された可能性が最も高いのはどれか。
a．エストロゲン
b．甲状腺ホルモン
c．陰イオン交換樹脂製剤
d．エイコサペンタエン酸
e．HMG-CoA還元酵素阻害薬
正答の理由
運動を続けても総コレステロール302 mg/dlと高く、トリグリセリドは正常で、眼瞼黄色腫を伴う高LDLコレステロール血症（家族性高コレステロール血症も考えられる）です。治療薬開始から1週間で総コレステロールが256 mg/dlへ低下し、トリグリセリドは変わっていません。開始後数日で下腿の筋痛・把握痛が出現し、CKが1,889 IU/lと上昇していることから、高LDLコレステロール血症の第一選択薬であるHMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）による筋障害（ミオパチー）が最も考えられます。スタチンの筋障害は横紋筋融解症に進展することがあるため、中止して腎機能やCKの推移を確認します。
各選択肢の検討
a．誤り。経口エストロゲンはLDLを下げHDLを上げますがトリグリセリドを上げるもので、脂質異常症の治療薬として処方されるものではありません。片側の下腿痛では深部静脈血栓症も考えますが、本例のCK上昇は筋そのものの障害を示しています。
b．誤り。甲状腺機能低下症による脂質異常では甲状腺ホルモン補充で脂質が改善しますが、甲状腺ホルモンは高コレステロール血症そのものの治療薬ではなく、本例のCK上昇と筋痛を説明しません。
c．誤り。陰イオン交換樹脂（胆汁酸吸着薬）はLDLを下げますが、主な副作用は便秘・腹部膨満などの消化器症状で、CKの著明な上昇を伴う筋障害の原因としては典型的ではありません。
d．誤り。エイコサペンタエン酸（EPA）などのω-3脂肪酸は主にトリグリセリドを下げる薬で、正常トリグリセリドの高コレステロール血症の第一選択ではなく、筋障害の原因にもなりにくい薬です。
e．正しい。スタチンはLDLコレステロール低下の第一選択薬で、副作用として肝酵素上昇や筋炎・横紋筋融解症があります。内服開始直後の筋痛・把握痛とCK上昇はスタチンによる筋障害に合致します。
覚えるポイント
スタチン開始後の筋痛＋CK上昇はミオパチー（横紋筋融解症へ進展しうる）。中止して腎機能とCKを確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。