第106回医師国家試験 F29（2012年）
正答：b
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
67歳の男性。全身の衰弱を心配した家族に伴われて来院した。
現病歴：3か月前から徐々に体重が減少し、2か月前から外出できなくなり、1週前からは家族の介助がないと立ち上がれなくなった。患者本人は受診を嫌がっていたが、2日前からはほとんど食事が摂れず、トイレまで歩くこともできなくなったため受診に同意した。
既往歴：健康診断は受けていない。
生活歴：喫煙は60本/日を47年間。飲酒は日本酒1〜2合/日を47年間。
家族歴：父親が高血圧症で、脳梗塞のため82歳で死亡。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重42 kg。体温37.6℃。脈拍120/分、整。血圧96/62 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95%（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。右の前胸部、背部および側胸部で呼吸音が減弱している。coarse cracklesを聴取しない。皮膚のツルゴールが低下している。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球394万、Hb 13.1 g/dl、Ht 40%、白血球11,700（好中球85%、好酸球1%、単球6%、リンパ球8%）、血小板50万。血液生化学所見：随時血糖181 mg/dl、HbA1c 6.5%（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.3 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、尿素窒素28 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸3.8 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、AST 47 IU/l、ALT 28 IU/l、LD 391 IU/l（基準176〜353）、ALP 435 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 44 IU/l（基準8〜50）、Na 133 mEq/l、K 5.0 mEq/l、Cl 93 mEq/l、Ca 9.6 mg/dl。CRP 24 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 4）を別に示す。
次に行うべき検査はどれか。
a．胸部MRI
b．胸部造影CT
c．心臓カテーテル検査
d．ガリウムシンチグラフィ
e．ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
正答の理由
右側の胸水貯留があり、感染（膿胸）と悪性腫瘍（肺癌の胸膜進展など）の両方を考える状況です。胸水に隠れた肺野の腫瘤・浸潤影、胸水の被包化、胸膜の肥厚・造影増強や結節、縦隔リンパ節腫大を一度に評価できる胸部造影CTを次に行い、胸腔穿刺による胸水検査の計画にも役立てます。脱水があるため、造影前に補液を行い腎機能に配慮します。選択肢にはありませんが、胸部超音波と胸腔穿刺による胸水検査（膿胸か悪性胸水かの判定）も早期に行います。
画像の見方
胸部エックス線正面像で、右中肺野から下肺野にかけて均等な透過性低下があり、右横隔膜と右肋骨横隔膜角は追えない（右胸水貯留を主体とする所見）。右上肺野の含気は保たれる。心陰影の拡大はなく、左肺野・左肋骨横隔膜角に異常はない。右側の片側性胸水で心拡大を伴わない。胸水に隠れた肺野の腫瘤や浸潤影の有無は、この単純写真だけでは判断できない。
各選択肢の検討
a．誤り。胸部MRIは縦隔・胸壁への浸潤評価などに補助的に用いますが、肺野の病変や胸水全体の評価ではCTに劣り、最初に行う検査ではありません。
b．正しい。造影CTで胸水に隠れた肺の腫瘤や浸潤影、胸水の被包化、胸膜の造影増強・結節、リンパ節腫大を評価でき、膿胸と悪性胸水の鑑別や穿刺部位の決定に有用です。
c．誤り。頸静脈怒張・浮腫・心拡大がなく、心不全や冠動脈疾患を示す所見はないため、侵襲的な心臓カテーテル検査の適応はありません。
d．誤り。ガリウムシンチグラフィは炎症や一部の腫瘍（悪性リンパ腫など）に集積する検査ですが、空間分解能が低く特異性も乏しいため、胸水と肺病変の評価で次に行う検査ではありません。
e．誤り。PET（PET-CT）は肺癌と診断した後の病期診断・転移検索などに用いる検査です。胸水の原因を調べる段階では、まず静脈造影CTで胸膜の造影増強や結節、肺野病変を評価します。
覚えるポイント
片側性胸水で感染と悪性の両方を疑うときは、胸部造影CTで肺・胸膜・リンパ節を評価し、胸腔穿刺につなげる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Pleural Effusion
- MSD Manual Professional Edition: Lung Carcinoma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。