第106回医師国家試験 F1（2012年）
正答：b
問題
腰椎穿刺による脳脊髄液検査の適応とならないのはどれか。
a．くも膜下出血の診断
b．脳出血での脳圧の評価
c．意識障害患者での鑑別診断
d．急性細菌性髄膜炎での起炎菌の同定
e．急性リンパ性白血病での髄膜浸潤の診断
正答の理由
腰椎穿刺は髄液の組成や圧を調べる検査ですが、頭蓋内に占拠性病変があって頭蓋内圧が上がっているときは、髄液を抜くことで圧較差が生じ脳ヘルニアを誘発するおそれがあるため禁忌（相対的禁忌）とされます。脳出血は血腫そのものが占拠性病変で、診断はCTやMRIで行います。脳圧を知る目的で腰椎穿刺を行うことはなく、適応とならないのはbです。
各選択肢の検討
a．適応となる。くも膜下出血が臨床的に疑われるのにCTで出血が見えない、またはCTがすぐ使えない場合には、腰椎穿刺で血性髄液やキサントクロミーを確認します。ただし頭蓋内圧亢進が疑われるときは行いません。
b．適応とならない（正答）。脳出血は血腫による占拠性病変で頭蓋内圧が上がりやすく、腰椎穿刺は脳ヘルニアを招くおそれがあります。診断と重症度評価は画像で行い、頭蓋内圧を測る必要があれば頭蓋内で直接測定します。
c．適応となる。原因不明の意識障害で、CT/MRIで占拠性病変や閉塞性水頭症などの禁忌がないことを確かめたうえで、髄膜炎・脳炎やくも膜下出血を除外するため髄液検査を行います。
d．適応となる。細菌性髄膜炎の診断の柱は髄液検査で、髄液のGram染色・培養で起炎菌を同定します。抗菌薬投与を遅らせないことが優先で、穿刺が遅れる場合は先に治療を始めます。
e．適応となる。急性リンパ性白血病では芽球が髄液・髄膜に浸潤しやすく、髄液中の芽球の有無を調べて中枢神経浸潤を評価します。同じ穿刺でメトトレキサートなどの髄注も行います。
覚えるポイント
腰椎穿刺の禁忌は頭蓋内圧亢進（占拠性病変・閉塞性水頭症）、穿刺部感染、出血傾向。迷ったら先にCT/MRI。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Lumbar Puncture（MSD Manual Professional Edition）
- Subarachnoid Hemorrhage（MSD Manual Professional Edition）
- Intracerebral Hemorrhage（MSD Manual Professional Edition）
- Overview of Coma and Impaired Consciousness（MSD Manual Professional Edition）
- Acute Bacterial Meningitis（MSD Manual Professional Edition）
- Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。