第106回医師国家試験 E51（2012年）
正答：b
問題
67歳の男性。交通外傷で搬入された。車の運転中、電柱に衝突した。意識は清明。胸痛と呼吸困難とを訴えている。脈拍96/分、整。血圧146/76 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %（リザーバー付マスク10 l/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。胸郭の奇異性運動を認める。胸骨部に圧痛と皮下出血とを認める。血液所見：赤血球384万、Hb 11.2 g/dl、Ht 39 %、白血球9,800、血小板23万。CK 57 IU/l（基準30〜140）。CRP 0.3 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、リザーバー付マスク10 l/分酸素投与下）：pH 7.21、PaCO2 60 Torr、PaO2 80 Torr、HCO3− 23 mEq/l。胸部エックス線写真と胸部単純CTとで気胸を認めない。胸部単純CT（別冊No.8 A）と胸郭3D-CT（別冊No.8 B）とを別に示す。
まず行うべき処置はどれか。
a．輸血
b．陽圧換気
c．ドパミンの投与
d．心囊ドレナージ
e．胸腔ドレナージ
正答の理由
胸郭3D像で胸骨と複数肋骨の骨折があり、奇異性運動からフレイルチェストが示唆されます。PaCO2 60 Torr、pH 7.21と換気不全が明らかで、気胸はありません。CTでは少量の右胸水もみられますが、著明な呼吸性アシドーシスへの対応が優先されます。呼吸仕事量を軽減し換気を改善する陽圧換気が必要です。
画像の見方
横断CTで前胸壁の胸骨骨折があり、3D再構成では胸骨・複数肋骨骨折を認める。設問記載の奇異性運動と合わせフレイルチェストを支持する。
各選択肢の検討
a．輸血。誤り。血圧は保たれ、出血性ショックを示す所見はありません。
b．陽圧換気。正しい。奇異性胸郭運動を伴うフレイルチェストに高度の高二酸化炭素血症とアシデミアがあり、呼吸不全に対し陽圧換気を行います。
c．ドパミンの投与。誤り。循環動態は保たれており、ショックに対する昇圧薬投与の適応はありません。
d．心囊ドレナージ。誤り。頸静脈怒張や低血圧など心タンポナーデを示す所見はなく、CTでも心嚢液の記載はありません。
e．胸腔ドレナージ。誤り。気胸はなく、循環不全を来す大量血胸も示されていません。現時点で優先するのは、胸郭の不安定性に伴う換気不全への陽圧換気です。
覚えるポイント
フレイルチェストで換気不全を伴う場合は陽圧換気を行う。気胸がなければ胸腔ドレナージではない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。