第106回医師国家試験 E43（2012年）
正答：c
問題
68歳の男性。血尿を主訴に来院した。1か月前から間欠的に血尿があった。15年前から高血圧症に対し降圧薬を内服中であり、糖尿病に対しインスリン療法を行っている。12年前に肝血管腫を疑われ、腹部造影CTを撮影した際に、蕁麻疹と重篤な呼吸困難とをきたしたことがある。喫煙は20本/日を48年間。身長165 cm、体重70 kg。体温36.0 ℃。脈拍76/分、整。血圧162/92 mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白3＋、糖2＋、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球10〜20/1視野。血液所見：赤血球358万、Hb 10.6 g/dl、Ht 33 %、白血球7,800、血小板24万。血液生化学所見：血糖180 mg/dl、HbA1c 7.0 %（基準4.3〜5.8）、総蛋白6.0 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素50 mg/dl、クレアチニン3.2 mg/dl、Na 132 mEq/l、K 5.6 mEq/l、Cl 98 mEq/l。免疫学所見：CRP 0.8 mg/dl。PSA 2.6 ng/ml（基準4以下）。腹部超音波検査で左腎盂内に径20 mmの腫瘤を認める。膀胱鏡検査で膀胱と尿道とに異常はないが、左尿管口から血尿の流出を認める。
血尿の原因精査のために行う検査として適切なのはどれか。
a．尿培養
b．腎生検
c．尿細胞診
d．レノグラム
e．静脈性腎盂造影
正答の理由
腎盂内腫瘤、膀胱鏡で膀胱病変がなく左尿管口から血尿が流出する所見は上部尿路腫瘍を示唆します。尿細胞診で尿路上皮癌の細胞を評価します。過去の造影剤による重篤反応と腎機能低下があり、静脈性腎盂造影は適切でありません。
各選択肢の検討
a．尿培養。誤り。軽度の膿尿はあるものの、肉眼的血尿・腎盂腫瘤を説明する検査ではありません。
b．腎生検。誤り。腎実質疾患の評価に用います。腎盂内腫瘤と尿管口からの片側性血尿があり、上部尿路病変が疑われます。
c．尿細胞診。正しい。腎盂内腫瘤と左尿管口からの血尿から上部尿路上皮癌が疑われ、尿中の悪性細胞を調べます。造影剤重篤反応歴と腎機能低下もあり静脈性腎盂造影は避けます。
d．レノグラム。誤り。腎血流・分腎機能や尿路通過を評価しますが、腎盂腫瘤の組織型・悪性細胞を調べる検査ではありません。
e．静脈性腎盂造影。誤り。ヨード造影剤を用いる検査で、重篤な造影剤反応歴と腎機能低下がある本例では危険性が高く、本例で優先する検査ではありません。
覚えるポイント
片側尿管口からの血尿と腎盂腫瘤は上部尿路腫瘍を疑う。尿細胞診を含め、造影剤リスクを踏まえた評価を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Renal Pelvic and Ureteral Cancers
- MSD Manual Professional Edition: Radiographic Contrast Agents and Contrast Reactions
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。