第106回医師国家試験 D59（2012年）
正答：b・d・e
問題
40 歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。2 か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり、次第に増悪してきたため受診した。3 年前から糖尿病のために食事療法と運動療法とを行っている。弟が 35 歳で突然死したという。意識は清明。身長 168 cm、体重 52 kg。脈拍 72/分、不整。血圧 102/76 mmHg。呼吸数 20/分。心尖拍動を鎖骨中線から 2 cm 外側に触知する。Ⅲ音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図（別冊 No. 27A、B、C）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。3 つ選べ。
a．α 遮断薬
b．β 遮断薬
c．抗コリン薬
d．ワルファリン
e．アンジオテンシン変換酵素阻害薬
正答の理由
40歳の男性で、労作時呼吸困難と動悸、心尖拍動の左方偏位（心拡大）、Ⅲ音（左室拡張末期圧上昇・容量負荷）、心房細動があり、心エコーで左室の拡大とびまん性の収縮低下、壁の菲薄化を認めることから、拡張型心筋症による左室収縮不全の心不全と考えます（弟の35歳での突然死は家族性心筋症や致死性不整脈を示唆します）。治療は収縮能の低下した心不全に対する予後改善薬が中心で、ACE阻害薬（またはARB）とβ遮断薬を用い、心房細動と低心機能による心内血栓・塞栓症の予防に抗凝固療法（出題当時はワルファリン、現在はDOACも選択肢）を行います。
画像の見方
傍胸骨長軸像で左室腔は球状に拡大し、心室中隔・後壁は薄い。拡張末期（A）と収縮末期（B）で左室腔の大きさにほとんど差がなく、収縮が全体に低下している。左房も拡大している。Mモード（C）では左室内腔径がおよそ5〜5.5 cm（図の目盛りからの読み取り）と拡大傾向で、拡張期と収縮期の径の差（内径短縮率）が極めて小さく、中隔・後壁の収縮期の振幅は小さく、びまん性の壁運動低下を示す。
各選択肢の検討
a．誤り。α遮断薬は前立腺肥大症や高血圧に用いる薬で、心不全の予後改善効果はなく（降圧薬としてのドキサゾシンはALLHAT試験で心不全発症を増やしました）、血圧 102/76 mmHg の本例では低血圧を招くおそれがあります。
b．正しい。β遮断薬は拡張型心筋症など収縮能の低下した心不全で心機能と予後を改善し、心房細動の心拍数調節にも役立ちます（少量から慎重に漸増します）。
c．誤り。抗コリン薬は徐脈性不整脈などに用いる薬で、心拍数を増やして心不全・心房細動の頻拍を悪化させうるため不適切です。
d．正しい。心房細動に左室拡大・収縮低下を伴い心内血栓の危険が高いため、ワルファリンによる抗凝固療法で脳梗塞などの塞栓症を予防します。
e．正しい。ACE阻害薬はレニン-アンジオテンシン系を抑えて左室リモデリングを防ぎ、収縮能の低下した心不全の生命予後を改善する基本薬です。
覚えるポイント
拡張型心筋症（左室拡大・びまん性収縮低下）の心不全はβ遮断薬＋ACE阻害薬（ARB）が基本で、心房細動を伴えば抗凝固療法を加える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Dilated Cardiomyopathy
- MSD Manual Professional Edition: Medications for Heart Failure
- MSD Manual Professional Edition: Atrial Fibrillation
- MSD Manual Professional Edition: Atrioventricular Block
- Doggrell SA. After ALLHAT: doxazosin for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Expert Opin Pharmacother 2004 (PubMed抄録)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。