第106回医師国家試験 D52（2012年）
正答：d・e
問題
64 歳の男性。腰痛と頻尿とを主訴に来院した。1 か月前から腰痛が出現し、自宅近くの診療所で鎮痛薬とコルセットとを処方されたが、次第に増悪してきた。3 日前から疼痛で歩行が困難になったため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長 169 cm、体重 69 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 68/分、整。血圧 148/84 mmHg。呼吸数 14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で小鶏卵大、石様硬の前立腺を触知する。腰椎部に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見：赤血球 480 万、Hb 15.0 g/dl、Ht 45 %、白血球 6,800、血小板 24 万。血清 PSA 320 ng/ml（基準 4.0 以下）。前立腺生検で低分化型の前立腺癌を認める。腹部造影 CT で所属リンパ節の腫大を認める。骨シンチグラム（別冊 No. 22）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2 つ選べ。
a．抗癌化学療法
b．前立腺全摘除術
c．密封小線源療法
d．オピオイドの投与
e．抗男性ホルモン療法
正答の理由
直腸指診で石様硬の前立腺、PSA 320 ng/ml、生検で低分化型前立腺癌であり、所属リンパ節腫大と骨シンチグラムでの脊椎・骨盤・肋骨などの多発集積から、多発骨転移を伴う進行前立腺癌（病期D）です。遠隔転移があるため根治的局所療法の適応はなく、標準治療は精巣摘除やLH-RHアゴニスト/アンタゴニスト、抗アンドロゲン薬による抗男性ホルモン（内分泌）療法です。また歩行困難なほどの骨転移痛があり、オピオイドを含む鎮痛薬で十分に疼痛緩和を行います（骨転移の合併症対策として骨吸収抑制薬なども併用されます）。なお現在は、全身状態のよい転移性ホルモン感受性前立腺癌に、ホルモン療法と同時にドセタキセルや新規アンドロゲン受容体経路阻害薬を併用する治療が推奨されていますが、2012年当時の公式正答はd・eです。
画像の見方
前面像・後面像ともに、胸椎から腰椎にかけての椎体、胸骨、肋骨、両肩（肩甲骨・上腕骨近位部周囲）、骨盤に斑状・結節状の異常集積が多発している。膀胱の生理的集積もみられる。多発性骨転移の所見。
各選択肢の検討
a．誤り（出題当時）。2012年当時、ドセタキセルなどの化学療法は内分泌療法が効かなくなった去勢抵抗性前立腺癌に用いられ、初回治療は内分泌療法でした（現在は全身状態良好例で初回からホルモン療法との併用が推奨されます）。
b．誤り。前立腺全摘除術は前立腺に限局した癌を根治する手術で、多発骨転移・リンパ節転移のある本例では適応になりません。
c．誤り。密封小線源療法は限局性（主に低〜中リスク）前立腺癌に対する根治的放射線治療で、遠隔転移例には適応がありません。
d．正しい。歩行困難なほどの骨転移痛があり、診療所の鎮痛薬で効果不十分なため、がん疼痛に有効性が確立したオピオイドで疼痛を緩和します。
e．正しい。転移性前立腺癌の基本治療はアンドロゲン除去（抗男性ホルモン）療法で、腫瘍縮小とPSA低下、骨痛の改善が期待できます。
覚えるポイント
骨転移を伴う前立腺癌は内分泌（抗男性ホルモン）療法が基本で、骨痛にはオピオイドや放射線で緩和。全摘・小線源は限局癌の根治療法。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Prostate Cancer
- MSD Manual Professional Edition: Treatment of Pain
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。