第106回医師国家試験 D47（2012年）
正答：e
問題
81 歳の男性。1 か月前からの労作時の呼吸困難を主訴に来院した。生来健康で農作業に従事していた。脈拍 76/分、整。血圧 126/74 mmHg。頸動脈拍動の立ち上がりが遅い。胸骨右縁第 2 肋間に収縮中期性〈収縮期駆出性〉雑音が聴取され、頸部に放散する。下腿に浮腫を認めない。心電図で左室肥大を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。カラードプラ心エコー図（別冊 No. 18A）と連続波ドプラ法で記録した左室駆出血流速パターン（別冊 No. 18B）とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．利尿薬の投与
b．カルシウム拮抗薬の投与
c．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の投与
d．僧帽弁輪縫縮術
e．大動脈弁置換術
正答の理由
高齢男性の労作時呼吸困難で、頸動脈の立ち上がり遅延（遅脈）、胸骨右縁第2肋間の頸部に放散する収縮期駆出性雑音、左室肥大があり、大動脈弁狭窄症（AS）です。心エコーで大動脈弁を通る加速血流があり、連続波ドプラの最大流速はおよそ4 m/秒と高度の狭窄を示し、遅脈・左室肥大・症状と合わせて症候性の重症ASとして扱う設定です。重症ASで症状（狭心痛・失神・心不全による呼吸困難）が出現すると予後は不良で、有効な薬物治療はなく、大動脈弁置換が適応です。現在では81歳の高齢者には経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）も選択肢ですが、本問の選択肢では大動脈弁置換術が正答です。
画像の見方
Aでは収縮期に左室流出路から大動脈弁を通る血流が黄・緑の混じるモザイク状の乱流を示し、弁口での高速血流を表す。Bの連続波ドプラでは収縮期ごとに下向きの駆出血流波形があり、波形の外縁は目盛りの-4 m/秒付近に達する（図からの読み取りでおよそ3.5〜4 m/秒、簡易Bernoulli式で最大圧較差およそ50〜65 mmHg）。重症ASの基準（最大流速4 m/秒超・平均圧較差40 mmHg超・弁口面積1.0 cm²未満）に近い高度の狭窄で、厳密な重症度は平均圧較差・弁口面積の計測で判定する。
各選択肢の検討
a．誤り。利尿薬は前負荷を減らして心拍出量を低下させうるため、重症ASでは慎重投与にとどまり、狭窄自体は改善しません。
b．誤り。カルシウム拮抗薬などの血管拡張薬は、固定した弁狭窄で心拍出量を増やせない重症ASでは低血圧・失神を招くおそれがあり、根本治療になりません。
c．誤り。ARBも後負荷を下げる降圧薬で、症候性重症ASの狭窄を解除せず、低血圧の危険もあります。弁置換が困難な心不全例で慎重に使う程度です。
d．誤り。僧帽弁輪縫縮術は僧帽弁閉鎖不全症に対する術式で、大動脈弁の狭窄による左室流出障害は改善しません。
e．正しい。症状を伴う重症大動脈弁狭窄症は大動脈弁置換（外科的置換、現在は高齢者にTAVIも）の適応で、予後を改善する唯一の治療です。
覚えるポイント
遅脈・胸骨右縁第2肋間の頸部放散性駆出性雑音・左室肥大はAS。重症（最大流速4 m/秒超など）で症状があれば大動脈弁置換（TAVI含む）。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。