第106回医師国家試験 D41（2012年）
正答：e
問題
58 歳の男性。1 か月前からの下腿の浮腫を主訴に来院した。5 年前に健康診断で糖尿病と高血圧症とを指摘されたため、自宅近くの診療所で食事療法の指導を受け、経口糖尿病薬とカルシウム拮抗薬とを処方されている。眼底検査で明らかな異常を指摘されていないという。意識は清明。身長 166 cm、体重 70 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼と下腿とに浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。尿所見：蛋白 3＋、潜血 1＋、沈渣に赤血球 1〜4/1 視野、白血球 1〜4/1 視野。血液所見：赤血球 480 万、Hb 15.1 g/dl、Ht 46 %、白血球 5,000、血小板 30 万。血液生化学所見：空腹時血糖 98 mg/dl、HbA1c 6.0 %（基準 4.3〜5.8）、総蛋白 4.6 g/dl、アルブミン 2.5 g/dl、尿素窒素 16 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、総コレステロール 300 mg/dl。腎生検の PAM 染色標本（別冊 No. 14）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．免疫抑制薬の投与
b．ワルファリンの投与
c．インスリン治療の導入
d．副腎皮質ステロイドの経口投与
e．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の投与
正答の理由
5年来の糖尿病と高血圧があり、蛋白尿3＋・アルブミン2.5 g/dl・浮腫・高コレステロール血症からネフローゼ症候群です。網膜症がないため他の腎疾患も考えて腎生検が行われ、PAM染色でメサンギウムの結節状硬化（Kimmelstiel-Wilson病変）を認めたので糖尿病腎症と診断します。糖尿病腎症の治療の柱は血糖・血圧管理とレニン-アンジオテンシン系阻害で、ACE阻害薬またはARBが降圧と蛋白尿減少・腎症進行抑制の第一選択です。現在服用中のジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬には蛋白尿減少効果が乏しいため、ARBを加えます。
画像の見方
PAM染色で糸球体のメサンギウム基質が分葉状・結節状に増加し（黒く染まる円形の結節が複数）、周囲の毛細血管係蹄が圧排されている。半月体形成やスパイク状の基底膜変化ははっきりしない。結節性病変（Kimmelstiel-Wilson病変）に合致する。
各選択肢の検討
a．誤り。免疫抑制薬は膜性腎症や微小変化型などの一次性糸球体腎炎で用いる治療で、代謝・血行力学的障害による糖尿病腎症の結節性硬化には適応がありません。
b．誤り。ネフローゼでは血栓症のリスクが上がりますが、本例に血栓症の所見はなく、ワルファリンは腎症そのものの治療ではありません。
c．誤り。空腹時血糖 98 mg/dl、HbA1c 6.0 % と血糖は経口薬で管理されており、インスリン導入の必要性を示す所見はありません。
d．誤り。副腎皮質ステロイドは微小変化型ネフローゼ症候群などに有効ですが、糖尿病腎症の蛋白尿は減らせず、血糖も悪化させます。
e．正しい。ARBは降圧に加えて糸球体内圧を下げ、蛋白尿を減らし糖尿病腎症の進行を遅らせる第一選択薬です。
覚えるポイント
糖尿病腎症の結節性病変（Kimmelstiel-Wilson病変）をみたら、血糖・血圧管理とACE阻害薬/ARBによるRAS阻害が治療の中心。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。