第106回医師国家試験 D40（2012年）
正答：c
問題
72歳の男性。1週前から続く両下肢の冷感と痛みとを主訴に来院した。1か月前に不安定狭心症に対する冠動脈ステント留置術を受けた。15年前から糖尿病と高血圧症とで治療中である。喫煙は15本/日を50年間。体温36.6 ℃。脈拍84/分、整。血圧140/88 mmHg。呼吸数18/分。両下腿に網状皮斑を認める。足趾にチアノーゼを認める。尿所見：蛋白(－)、潜血(±)。血液所見：赤血球380万、Hb 11.8 g/dl、Ht 35%、白血球6,600(桿状核好中球5%、分葉核好中球60%、好酸球15%、単球5%、リンパ球15%)、血小板26万。血液生化学所見：アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素42 mg/dl、クレアチニン3.0 mg/dl(冠動脈ステント留置術前：1.2 mg/dl)。免疫学所見：CRP 1.5 mg/dl。リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。CH50 19 U/ml(基準30〜40)。下腿の皮膚生検のH-E染色標本(別冊No. 13)を別に示す。
診断として考えられるのはどれか。
a．Buerger病
b．ANCA関連血管炎
c．コレステロール塞栓症
d．全身性エリテマトーデス
e．Schönlein-Henoch紫斑病
正答の理由
動脈硬化危険因子の多い高齢男性で、カテーテル治療の1か月後に網状皮斑・足趾チアノーゼ（blue toe）と腎機能悪化（クレアチニン1.2→3.0 mg/dl）が起こり、好酸球増多（15%）と低補体血症（CH50 19 U/ml）を伴います。皮膚生検では小動脈の内腔に両凸レンズ状・針状の空隙（コレステロール結晶が標本作製で溶けた跡＝cholesterol cleft）があり、周囲に内膜肥厚を伴います。カテーテル操作で大動脈の粥腫から結晶が飛散したコレステロール塞栓症です。
画像の見方
真皮深部の小動脈で、内腔をふさぐ内膜増生の中に細長い針状・両凸レンズ状の空隙（cholesterol cleft）が数本みられ、周囲に紡錘形細胞や単核球が集まっている。
各選択肢の検討
a．誤り。Buerger病は若年〜中年の喫煙男性に多い四肢末梢動脈の閉塞性血管炎で、好酸球増多・低補体・腎障害は伴わず、組織でコレステロール裂隙もみられません。
b．誤り。ANCA関連血管炎では壊死性血管炎による腎炎（血尿・蛋白尿）や紫斑がみられ、組織は小血管壁のフィブリノイド壊死です。カテーテル治療後の発症と針状裂隙の組織像は本症に合いません。
c．正しい。心臓カテーテル後の遅発性の腎障害、網状皮斑・blue toe、好酸球増多、低補体血症がそろい、組織で動脈内のcholesterol cleftを認めることがコレステロール塞栓症の決め手です。
d．誤り。全身性エリテマトーデスでは低補体血症がみられますが、抗核抗体陰性であり、72歳男性でのカテーテル後発症や組織像とも合いません。
e．誤り。Schönlein-Henoch紫斑病（IgA血管炎）は小児に多く、下肢の触知可能な紫斑・腹痛・関節痛・腎炎を呈し、組織はIgA沈着を伴う白血球破砕性血管炎です。
覚えるポイント
カテーテル後の網状皮斑・blue toe・腎機能悪化＋好酸球増多・低補体はコレステロール塞栓症。組織は動脈内の針状裂隙（cholesterol cleft）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Ozkok A. Cholesterol-embolization syndrome: current perspectives. Vascular Health and Risk Management (2019)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。