第106回医師国家試験 D37（2012年）
正答：b
問題
35歳の女性。2か月前からの全身倦怠感を主訴に来院した。1年前に会社の健康診断で貧血と高コレステロール血症とを指摘されたが、精査を受けたことはない。2年前に、分娩時に大量出血し、輸血を受けたことがある。授乳経験はない。月経周期は不整である。身長162 cm、体重50 kg。脈拍60/分、整。血圧84/60 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球350万、Hb 9.1 g/dl、Ht 25%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：空腹時血糖68 mg/dl、総コレステロール269 mg/dl、AST 26 IU/l、ALT 21 IU/l、CK 297 IU/l(基準30〜140)、Na 126 mEq/l、K 4.9 mEq/l、Cl 94 mEq/l、Fe 18 μg/dl、TSH 0.3 μU/ml(基準0.2〜4.0)、FT4 0.6 ng/dl(基準0.8〜2.2)、コルチゾール1.6 μg/dl(基準5.2〜12.6)。
まず選択すべき治療薬として適切なのはどれか。
a．HMG-CoA還元酵素阻害薬
b．副腎皮質ステロイド
c．甲状腺ホルモン
d．ブドウ糖
e．鉄剤
正答の理由
分娩時の大量出血の既往があり、授乳経験がなく（産後の乳汁分泌不全を示唆）、月経不整・低血圧・低血糖・低ナトリウム血症がみられます。FT4が低いのにTSHは基準内（不適切に低値）で中枢性甲状腺機能低下症、コルチゾールも著明に低く、Sheehan症候群による汎下垂体機能低下症です。中枢性甲状腺機能低下症に副腎不全を伴う場合、甲状腺ホルモンを先に補うと代謝が亢進して副腎クリーゼを誘発するため、まず副腎皮質ステロイドを補充します。
各選択肢の検討
a．誤り。高コレステロール血症とCK上昇は甲状腺機能低下症による二次性の変化で、ホルモン補充で改善が期待できます。原因に対処せずスタチンを先行させる理由はなく、甲状腺機能低下ではミオパチーの懸念もあります。
b．正しい。コルチゾール1.6 μg/dlの副腎皮質機能低下があり、低血圧・低血糖・低ナトリウム血症を伴います。まず副腎皮質ステロイドを補充し、その後に甲状腺ホルモンを開始します。
c．誤り。中枢性甲状腺機能低下症の補充は必要ですが、十分なコルチゾール分泌の確認かステロイド補充の前に甲状腺ホルモンを投与すると、副腎クリーゼを誘発するおそれがあります。
d．誤り。空腹時血糖68 mg/dlの低血糖はコルチゾール欠乏などによるもので、ブドウ糖投与は一時しのぎにすぎず原因治療になりません。
e．誤り。Fe 18 μg/dlで鉄欠乏も示唆されますが、生命に関わる副腎不全の治療が優先で、最初に選ぶ薬ではありません。
覚えるポイント
Sheehan症候群など汎下垂体機能低下症では、副腎皮質ステロイドを先に補充し、その後に甲状腺ホルモンを開始する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Generalized Hypopituitarism
- MSD Manual Professional Edition: Hypothyroidism
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。