第106回医師国家試験 D33（2012年）
正答：c
問題
21歳の女性。運動時に気が遠くなる感じがあることを主訴に来院した。3か月前から同様の症状に気付いていた。脈拍68/分、整。血圧112/68 mmHg。心尖部にⅣ音を、胸骨左縁第4肋間を中心に収縮期雑音を聴取する。心エコー図(別冊No. 11A、B)を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．利尿薬
b．硝酸薬
c．β遮断薬
d．ジギタリス
e．アスピリン
正答の理由
若年者の労作時の失神前駆症状、Ⅳ音、胸骨左縁の収縮期雑音があり、傍胸骨長軸像では心室中隔が著しく肥厚し、Mモードでは僧帽弁の収縮期前方運動が示唆され、閉塞性肥大型心筋症です。左室流出路狭窄を和らげるには、心拍数を下げて拡張期充満を増やし陰性変力作用をもつβ遮断薬（または非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）を用います。
画像の見方
A：傍胸骨長軸像で心室中隔が左室後壁に比べて著しく厚く（非対称性中隔肥厚）、左室内腔は狭い。B：Mモードでは厚い中隔に接して僧帽弁エコーが収縮期に前方へ移動する所見（収縮期前方運動、SAM）が示唆される。
各選択肢の検討
a．誤り。利尿薬は前負荷を減らして左室を小さくし、流出路の動的閉塞を悪化させます。うっ血がある場合に慎重に使うにとどめます。
b．誤り。硝酸薬は静脈を拡張して前負荷を減らし、流出路の圧較差を増大させて失神を誘発しうるため、有意な流出路閉塞では避けます。
c．正しい。β遮断薬は心拍数を下げて拡張期充満時間を延ばし、陰性変力作用で収縮期の流出路閉塞を軽減します。閉塞性肥大型心筋症の症状治療の第一選択です。
d．誤り。ジギタリスは陽性変力作用で心収縮を強め、流出路の閉塞を悪化させます。日本循環器学会の心筋症ガイドラインでも、左室流出路閉塞のある患者への陽性変力作用薬（ジギタリスなど）は推奨されません（クラスⅢ）。
e．誤り。アスピリンは抗血小板薬で、流出路閉塞や症状の改善効果はありません。
覚えるポイント
閉塞性肥大型心筋症はβ遮断薬（またはベラパミル）。前負荷・後負荷を下げる利尿薬・硝酸薬や陽性変力薬ジギタリスは閉塞を悪化させる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Hypertrophic Cardiomyopathy
- 日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン. 心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。