第106回医師国家試験 D32（2012年）
正答：e
問題
5歳の女児。両側の膝関節痛を主訴に来院した。2週前から37.5〜40.0 ℃の発熱がみられていた。自宅近くの診療所で抗菌薬を投与されたが解熱しなかった。3日前から両側の膝関節痛を訴え、今朝から立とうとしなくなったため受診した。体温39.0 ℃。両側の頸部に径15 mmのリンパ節を2個ずつ触知する。右肋骨弓下に肝を3 cm、左肋骨弓下に脾を2 cm触知する。両側の膝関節は腫脹し、熱感がある。尿所見：蛋白(－)、糖(－)、沈渣に白血球3〜5/1視野。赤沈80 mm/1時間。血液所見：赤血球320万、Hb 9.6 g/dl、Ht 30%、白血球16,500(桿状核好中球7%、分葉核好中球56%、単球8%、リンパ球29%)、血小板52万。免疫学所見：CRP 15 mg/dl。ASO 1,250単位(基準250以下)。咽頭培養は常在菌のみ検出され、血液培養は陰性であった。
治療薬として適切なのはどれか。
a．鉄剤
b．抗アレルギー薬
c．免疫グロブリン
d．インターフェロンγ
e．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
正答の理由
抗菌薬に反応しない2週間の発熱、両膝の関節炎、赤沈・CRPの著明な上昇があり、血液培養は陰性で化膿性関節炎は考えにくい状況です。ASO 1,250単位は先行するA群溶連菌感染を示し、多関節炎（大症状）＋発熱・炎症反応上昇（小症状）として改訂Jones基準を満たすリウマチ熱が考えられます。一方、弛張熱・肝脾腫・リンパ節腫脹は全身型若年性特発性関節炎の特徴でもあり、鑑別に残ります。いずれであっても選択肢の中で関節炎と発熱を抑える治療はNSAIDs（アスピリンなど）です。リウマチ熱であれば溶連菌除菌の抗菌薬も併用します。
各選択肢の検討
a．誤り。Hb 9.6 g/dlの貧血は慢性炎症に伴うもので、炎症の治療で改善します。関節炎と発熱の治療にはなりません。
b．誤り。抗アレルギー薬は蕁麻疹やアレルギー性鼻炎などに用いる薬で、リウマチ熱や若年性特発性関節炎の関節炎・全身炎症を抑える効果はありません。
c．誤り。免疫グロブリン大量療法は川崎病の標準治療です。本例は眼球結膜充血・口唇の変化・四肢末端の変化・発疹を欠き、川崎病の症状がそろいません。
d．誤り。インターフェロンγは慢性肉芽腫症の感染予防などに用いる薬で、関節炎や全身炎症の治療薬ではありません。
e．正しい。リウマチ熱の関節炎・発熱にはアスピリンなどのNSAIDsを用い、全身型若年性特発性関節炎でもNSAIDsは症状を和らげる初期治療として用いられます（効果不十分なら副腎皮質ステロイドや生物学的製剤）。
覚えるポイント
溶連菌感染（ASO上昇）後の発熱・多関節炎はリウマチ熱を考え、関節炎にはアスピリンなどNSAIDs＋除菌の抗菌薬。全身型JIAとの鑑別も意識する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Rheumatic Fever
- MSD Manual Professional Edition: Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。