第106回医師国家試験 D25（2012年）
正答：d
問題
58歳の女性。下肢のむくみを主訴に来院した。15年前に糖尿病を指摘され、10年前から自宅近くの医療機関でインスリン治療を受けている。10か月前から下肢のむくみを自覚し、次第に増悪してきたため紹介されて受診した。身長155 cm、体重60 kg。血圧160/86 mmHg。両下肢に中等度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖(－)、ケトン体(－)。血液生化学所見：血糖127 mg/dl、HbA1c 6.6%(基準4.3〜5.8)、総蛋白5.7 g/dl、アルブミン3.0 g/dl、尿素窒素45 mg/dl、クレアチニン3.5 mg/dl。
食事療法として適切なのはどれか。
| 選択肢 | 総エネルギー(kcal/日) | 蛋白質(g/日) | 食塩(g/日) |
|---|---|---|---|
| a | 1,200 | 40 | 5 |
| b | 1,200 | 40 | 9 |
| c | 1,200 | 70 | 9 |
| d | 1,600 | 40 | 5 |
| e | 1,600 | 70 | 9 |
正答の理由
長い糖尿病歴、高度蛋白尿、クレアチニン3.5 mg/dlから腎不全期の糖尿病腎症です（推算GFRは約11 ml/分/1.73 m²）。標準体重は1.55²×22≒52.9 kgで、総エネルギーは25〜35 kcal/kg標準体重（約1,300〜1,850 kcal）、たんぱく質は0.6〜0.8 g/kg標準体重（約32〜42 g）、食塩は6 g未満が目安です。1,600 kcal（約30 kcal/kg）・40 g（約0.76 g/kg）・5 gのdがすべて満たします。出題と同じ2012年に刊行された日本腎臓学会『CKD診療ガイド2012』でも、ステージG4〜G5でたんぱく質0.6〜0.8 g/kg体重/日、エネルギー25〜35 kcal/kg体重/日、食塩3 g以上6 g未満/日とされ（糖尿病合併CKDの項も同じ値）、2014年版の食事療法基準と結論は変わりません。
各選択肢の検討
a．誤り。たんぱく質40 g・食塩5 gは適切ですが、1,200 kcalは標準体重あたり約23 kcalで不足します。たんぱく質制限中にエネルギーが不足すると体たんぱくが異化され、尿素窒素の上昇や低栄養を招きます。
b．誤り。1,200 kcalではエネルギーが不足し、食塩9 gも浮腫と高血圧（160/86 mmHg）がある腎不全期では多すぎます（6 g未満が目安）。
c．誤り。エネルギー不足に加え、たんぱく質70 gは約1.3 g/kg標準体重で、腎不全期の0.6〜0.8 g/kgを大きく超えます。食塩9 gも過剰です。
d．正しい。1,600 kcal（約30 kcal/kg）でエネルギーを確保し、たんぱく質40 g（約0.76 g/kg）、食塩5 gと、腎不全期の基準をすべて満たします。
e．誤り。エネルギー1,600 kcalは適切ですが、たんぱく質70 gと食塩9 gが過剰で、腎機能悪化と浮腫・高血圧の管理に適しません。
覚えるポイント
腎不全期の糖尿病腎症は、エネルギー25〜35 kcal/kg標準体重を確保し、たんぱく質0.6〜0.8 g/kg、食塩6 g未満に制限する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- 日本腎臓学会 編. CKD診療ガイド2012（12-1 生活指導・食事指導：成人、糖尿病の項）
- 日本腎臓学会 編. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版. 日腎会誌 2014;56(5):553-599
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。