第106回医師国家試験 D24（2012年）
正答：d
問題
53歳の男性。突然生じた強い左背部痛のため搬入された。2年前から痛風で尿酸排泄促進薬を内服している。身長175 cm、体重91 kg。体温36.0 ℃。脈拍76/分、整。血圧162/92 mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白1＋、糖(－)、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球1〜5/1視野。血液所見：赤血球428万、Hb 13.6 g/dl、Ht 38%、白血球7,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、尿酸7.0 mg/dl、Na 138 mEq/l、K 3.9 mEq/l、Cl 102 mEq/l。CRP 0.1 mg/dl。腹部超音波検査で左水腎症を認める。腹部エックス線写真で異常を認めない。
診断に有用なのはどれか。
a．尿培養
b．膀胱鏡検査
c．レノグラム
d．腹部単純CT
e．左腎動脈造影
正答の理由
突然の片側背部痛、肋骨脊柱角叩打痛、潜血3＋・沈渣で多数の赤血球、左水腎症から尿管結石が考えられます。尿酸排泄促進薬で尿中尿酸が増えており、腹部エックス線写真に写らないことから、X線透過性の尿酸結石が疑われます。尿酸結石を含めあらゆる結石を描出できる腹部単純CTが診断に有用です。
各選択肢の検討
a．誤り。発熱がなくCRP 0.1 mg/dl、白血球尿も軽度で、尿路感染を示す所見に乏しいです。尿培養では結石の有無や部位はわかりません。
b．誤り。膀胱鏡検査は膀胱内の腫瘍や出血源の観察に用いる検査で、上部尿路の尿管結石は観察できません。
c．誤り。レノグラムは左右別の腎機能や排泄遅延を評価する検査で、閉塞の原因となる結石そのものを描出できません。
d．正しい。腎疝痛の初期画像検査は腹部単純CTが標準で、単純エックス線写真に写らない尿酸結石も描出できます。造影剤を使わずに部位と大きさを確認できます。
e．誤り。腎動脈造影は腎動脈狭窄や腎梗塞など血管病変を調べる侵襲的検査です。本例は水腎症を伴い閉塞性病変が考えられ、血管病変を第一に疑う所見はありません。
覚えるポイント
尿酸結石は単純エックス線写真で写らない（X線透過性）が、腹部単純CTでは描出できる。尿酸排泄促進薬は結石のある患者に向かない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Urinary Calculi
- Abou-Elela A. Epidemiology, pathophysiology, and management of uric acid urolithiasis: A narrative review. Journal of Advanced Research (2017)
- MSD Manual Professional Edition: Gout
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。