第106回医師国家試験 C21（2012年）
正答：d
問題
64歳の女性。2週前から、家庭用血圧計で測定した脈拍が毎分90回を超えるようになったことを心配して来院した。1週前から、2階まで階段を昇ると息切れを自覚するようになった。食生活に偏りはなく、過去1年の体重は一定しており、便通は5日に1回程度、黒色調であったという。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧132/72 mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜は蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺の腫大を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅡ/Ⅵ度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に腫瘤や圧痛を認めない。
診察する部位で最も重要なのはどれか。
a．上肢
b．乳房
c．脊柱
d．直腸
e．下肢
正答の理由
頻脈・労作時息切れ・眼瞼結膜蒼白は貧血を示し、胸骨左縁の軽い収縮期雑音は貧血に伴う機能性（血流性）雑音と考えられます。黄疸がなく溶血は考えにくく、食生活に偏りもないため、閉経後女性の貧血の原因としては消化管からの慢性失血がまず問題になります。便が黒色調であることはメレナ（上部消化管などからの出血）を示唆します。消化管出血の評価では直腸指診で便の色（黒色便・血便）、直腸の腫瘤や裂肛を確認し、便潜血検査に提出することが不可欠です。
各選択肢の検討
a．上肢。誤り。上肢の診察で貧血や出血源についての決定的な情報は得られません。
b．乳房。誤り。乳房診察は乳癌の検診として意味はありますが、黒色便を伴う貧血の出血源を探す診察としての優先度は低いです。
c．脊柱。誤り。脊柱の診察は骨転移や圧迫骨折などの評価に使いますが、本例の訴えと所見からは優先されません。
d．直腸。正しい。直腸指診で便の色（黒色便の確認）、直腸の腫瘤、出血の有無を確認でき、便潜血検査もできます。消化管出血による貧血を疑う本例で最も重要な診察です。
e．下肢。誤り。下肢の浮腫などは心不全の評価に役立ちますが、貧血の原因となる出血源の検索にはつながりません。
覚えるポイント
貧血＋黒色便では消化管出血を疑い、直腸指診で便の色・腫瘤を確認して便潜血を調べる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Iron Deficiency Anemia
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Gastrointestinal Bleeding
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。