第106回医師国家試験 B60（2012年）
正答：d
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため家族に伴われて来院した。
現病歴：3日前から発熱と黄色痰を伴う咳とが続いていたが、病院に行くのを嫌がっていた。いつもの時間に起きてこないため家族が部屋に様子をみに行ったところ、呼びかけに対する反応が悪い患者を発見し、家族が乗用車で救急外来に連れてきた。
既往歴：43歳から高血圧症で内服加療中。55歳から糖尿病で内服加療中。
生活歴：長男家族と同居。
現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。体温39.0℃。心拍数118/分、整。血圧84/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 90%（room air）。四肢末梢の皮膚は温かく、軽度の発赤を認める。刺激に対する上下肢の動きは良好である。左の背部下方にcoarse cracklesを聴取する。
酸素投与、モニター装着および静脈路確保を行い、輸液を開始した。
現時点から数時間後までの治療の効果を判断するのに最も適切な指標はどれか。
a．体温
b．脈圧
c．心拍数
d．時間尿量
e．二酸化炭素分圧
正答の理由
発熱・黄色痰を伴う咳と左下背部のcoarse cracklesから肺炎があり、血圧84/42 mmHg・頻脈・頻呼吸・意識障害を伴っています。四肢末梢が温かく発赤していることは、感染に伴う末梢血管拡張（warm shock）を示し、肺炎を感染源とする敗血症性ショックと考えられます。ショックでは組織灌流の回復が治療目標であり、尿量は腎灌流をよく反映する指標です。輸液開始から数時間の経過では、時間尿量を経時的に測定し（MSDマニュアルでは尿量は腎灌流のよい指標で、約0.5 mL/kg/時未満の乏尿は腎障害の切迫を示すとされる）、血圧・意識状態・乳酸クリアランスなどと合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．体温。誤り。体温は感染に対する発熱を反映し、解熱薬や抗菌薬の影響を受けます。輸液による再灌流の評価指標（尿量、乳酸クリアランス、ScvO₂など）には含まれません。
b．脈圧。誤り。脈圧は一回拍出量や血管の硬さ・抵抗の影響を受け、血管拡張を伴う敗血症では臓器灌流の改善を直接示さないため、輸液効果判定の主指標には向きません。
c．心拍数。誤り。循環改善で低下しうる参考所見ですが、発熱・疼痛・不安などでも変動し、臓器灌流の指標としては時間尿量に劣ります。
d．時間尿量。正しい。尿量は腎灌流のよい指標で、輸液開始後数時間の治療効果（臓器灌流の改善）を経時的に評価できます。
e．二酸化炭素分圧。誤り。PaCO₂は換気量と代謝性アシドーシスへの呼吸性代償を反映する値で、輸液による臓器灌流の改善を直接判断する指標ではありません。
覚えるポイント
ショックの初期輸液の効果は、腎灌流を反映する時間尿量で経時的に判断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Sepsis and Septic Shock
- MSD Manual Professional Edition: Shock
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。