第106回医師国家試験 B59（2012年）
正答：d
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため家族に伴われて来院した。
現病歴：3日前から発熱と黄色痰を伴う咳とが続いていたが、病院に行くのを嫌がっていた。いつもの時間に起きてこないため家族が部屋に様子をみに行ったところ、呼びかけに対する反応が悪い患者を発見し、家族が乗用車で救急外来に連れてきた。
既往歴：43歳から高血圧症で内服加療中。55歳から糖尿病で内服加療中。
生活歴：長男家族と同居。
現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。体温39.0℃。心拍数118/分、整。血圧84/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 90%（room air）。四肢末梢の皮膚は温かく、軽度の発赤を認める。刺激に対する上下肢の動きは良好である。左の背部下方にcoarse cracklesを聴取する。
検査所見：血液生化学所見：Na 144 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 108 mEq/l。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.21、PaCO₂ 26 Torr、PaO₂ 60 Torr、HCO₃⁻ 10 mEq/l。
この患者の酸塩基平衡状態の診断として正しいのはどれか。
a．呼吸性アルカローシス
b．呼吸性アシドーシス
c．代謝性アルカローシス
d．アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス
e．アニオンギャップ非開大性の代謝性アシドーシス
正答の理由
発熱・黄色痰を伴う咳と左下背部のcoarse cracklesから肺炎があり、血圧84/42 mmHg・頻脈・頻呼吸・意識障害を伴っています。四肢末梢が温かく発赤していることは、感染に伴う末梢血管拡張（warm shock）を示し、肺炎を感染源とする敗血症性ショックと考えられます。pH 7.21とアシデミアで、HCO₃⁻ 10 mEq/lと著明に低下しているので一次性の代謝性アシドーシスです。PaCO₂ 26 Torrの低下はこれに対する呼吸性代償で、Wintersの式による予測値は1.5×10＋8±2＝21〜25 Torrとなり、実測値26 Torrはその上限付近で、ほぼ適切な代償といえます。アニオンギャップ＝Na −（Cl＋HCO₃⁻）＝144 −（108＋10）＝26 mEq/lと基準（約12）より開大しており、組織低灌流による乳酸アシドーシスが考えられます。
各選択肢の検討
a．呼吸性アルカローシス。誤り。PaCO₂は低下していますがpH 7.21とアシデミアであり、PaCO₂低下は代謝性アシドーシスに対する代償です。
b．呼吸性アシドーシス。誤り。呼吸性アシドーシスではPaCO₂が上昇しますが、本例のPaCO₂は26 Torrと低下しています。
c．代謝性アルカローシス。誤り。代謝性アルカローシスではHCO₃⁻が上昇しpHが上がりますが、本例はHCO₃⁻ 10 mEq/l、pH 7.21です。
d．アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス。正しい。AG＝144−(108＋10)＝26 mEq/lと開大しており、敗血症性ショックの組織低灌流による乳酸の蓄積が原因と考えられます。
e．アニオンギャップ非開大性の代謝性アシドーシス。誤り。下痢や尿細管性アシドーシスなどHCO₃⁻喪失による高Cl性アシドーシスではAGは正常ですが、本例はAG 26 mEq/lと開大しています。
覚えるポイント
pH↓・HCO₃⁻↓なら代謝性アシドーシス。AG＝Na−(Cl＋HCO₃⁻)を計算し、ショックでは乳酸によるAG開大型となる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Metabolic Acidosis
- MSD Manual Professional Edition: Acid-Base Disorders
- MSD Manual Professional Edition: Lactic Acidosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。