第106回医師国家試験 B52（2012年）
正答：e
問題
次の文を読み、52〜54の問いに答えよ。
72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。
現病歴：1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し、解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。
既往歴：18歳時に虫垂炎で手術。45歳時に子宮筋腫を指摘された。
生活歴：夫と娘との3人暮らし。
家族歴：母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重58 kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96%（room air）。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3 cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
検査所見：赤沈120 mm/1時間。血液所見：赤血球368万、Hb 10.1 g/dl、Ht 38%、白血球14,260、血小板41万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素7.0 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸7.2 mg/dl、総コレステロール226 mg/dl、トリグリセリド130 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 120 IU/l、ALT 74 IU/l、LD 776 IU/l（基準176〜353）、ALP 630 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 108 IU/l（基準8〜50）、CK 21 IU/l（基準30〜140）、Na 137 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l。フェリチン50,800 ng/ml（基準20〜120）。免疫学所見：CRP 12 mg/dl。HTLV-1抗体陰性、HIV抗体陰性、HA抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、HCV抗体陰性、EBV抗体陰性。リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体20倍（基準20以下）、可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50%。骨髄血塗沫染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部、鎖骨上、縦隔、傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
この病態に特徴的な症候はどれか。
a．霧視
b．皮下結節
c．関節の変形
d．側頭動脈の硬結
e．サーモンピンク疹
正答の理由
発熱に一致して出没する皮疹、関節痛、リンパ節腫脹、肝腫大・肝機能障害、白血球増多（14,260）、CRP高値、著明な高フェリチン血症（50,800 ng/ml）があり、RF・抗核抗体は陰性、感染症・悪性リンパ腫（可溶性IL-2受容体正常、リンパ節生検で悪性所見なし、骨髄正常）が否定的であることから、成人スチル病（成人発症スチル病）と考えられます。成人スチル病の皮疹はサーモンピンク疹と呼ばれ、膨疹や隆起を伴わない径数mmの桃色の皮疹が発熱時に出現し解熱時に消退する「出没」が診断の有力な証拠となります。
各選択肢の検討
a．霧視。誤り。霧視はぶどう膜炎などでみられ、サルコイドーシスやBehçet病などを想起させる症候で、成人スチル病の特徴ではありません。
b．皮下結節。誤り。皮下結節（リウマトイド結節）は関節リウマチ患者の最大約30%にみられる所見で、成人スチル病の皮疹は膨疹や隆起のない径数mmの桃色疹であり、結節を作りません。
c．関節の変形。誤り。成人スチル病の関節炎は一過性のものを含め高頻度ですが、普通は破壊性ではありません（一部にスワンネック変形などの報告はあります）。関節変形は関節リウマチをまず示唆する所見で、本症に特徴的ではありません。
d．側頭動脈の硬結。誤り。高齢者の発熱で鑑別すべき巨細胞性動脈炎の所見（側頭動脈の圧痛・結節状肥厚・拍動消失）で、本例の出没する皮疹や高フェリチン血症とは合致しません。
e．サーモンピンク疹。正しい。発熱時に出現し解熱で消える、隆起のない淡い桃色の皮疹で、成人スチル病に特徴的です。
覚えるポイント
弛張熱に一致して出没するサーモンピンク疹、関節痛、白血球増多、著明な高フェリチン血症は成人スチル病を示す。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：54 成人スチル病（概要・診断基準等）
- MSD Manual Professional Edition: Giant Cell Arteritis
- MSD Manual Professional Edition: Sarcoidosis
- MSD Manual Professional Edition: Rheumatoid Arthritis (RA)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。