第106回医師国家試験 B51（2012年）
正答：e
問題
次の文を読み、49〜51の問いに答えよ。
63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。
現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
既往歴：53歳時にC型肝炎を、60歳時に肝硬変を指摘された。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅰ-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球295万、Hb 9.2 g/dl、Ht 27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.6 g/dl、尿素窒素15 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 94 IU/l、ALT 64 IU/l、ALP 230 IU/l（基準115〜359）、アンモニア73 μg/dl（基準18〜48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
治療として適切でないのはどれか。
a．安静
b．塩分制限
c．利尿薬の投与
d．抗菌薬の投与
e．高蛋白食の摂取
正答の理由
肝硬変（C型）の患者に発熱・持続性の腹部全体の痛み・圧痛が出現し、移動性濁音から腹水があり、明らかな感染源がないことから特発性細菌性腹膜炎（SBP）が考えられます。ぼんやりした意識（JCS Ⅰ-2）と高アンモニア血症は、感染を誘因とした肝性脳症の合併を示します。治療はSBPに対する抗菌薬（第3世代セフェムなど）、腹水に対する安静・塩分制限・利尿薬、肝性脳症に対する誘因除去・ラクツロースなどです。出題当時の考え方では、肝性脳症を来している患者の高蛋白食は腸管でのアンモニア産生を増やし脳症を悪化させるため不適切とされ、これが公式正答です。なお現在は、MSDマニュアルで蛋白制限は不要で有害になりうるとされ、肝硬変診療ガイドライン2020でも肝性脳症時の蛋白質制限は窒素平衡を負に傾けるため推奨されておらず、極端な制限は勧められていませんが、脳症の急性期に高蛋白食を積極的に摂らせることを勧めるものではありません。
各選択肢の検討
a．安静。適切。肝硬変診療ガイドライン2020（BQ 4-4解説）にも「安静と食塩制限のみでも10％の症例で腹水をコントロールできる」とあり、安静は腹水の一般療法として位置づけられています。本例は発熱と腹膜炎で全身状態も悪く、安静は妥当です。
b．塩分制限。適切。腹水の主因である腎でのナトリウム貯留に対し、食欲を損なわない程度（5〜7 g/日）の緩やかな食塩制限が腹水治療の基本です（肝硬変診療ガイドライン2020）。
c．利尿薬の投与。適切。スピロノラクトン（必要ならフロセミド併用）で腹水を減らします。ただし過度の利尿は腎障害や電解質異常を介して肝性脳症を誘発するため、緩徐に行います。
d．抗菌薬の投与。適切。SBPに対しては速やかにセフォタキシムなどの抗菌薬を投与します。
e．高蛋白食の摂取。適切でない（正答）。蛋白負荷は腸内細菌によるアンモニア産生を増やし、高アンモニア血症を伴う肝性脳症を悪化させうるため、出題当時は不適切な治療とされました（現行の肝硬変診療ガイドライン2020では肝性脳症時の蛋白質制限は推奨されず、適正量を確保する考え方です。公式正答は「高蛋白食を積極的に摂らせることは不適切」という趣旨で理解します）。
覚えるポイント
肝硬変のSBP＋肝性脳症では抗菌薬・塩分制限・利尿薬・誘因除去を行い、高蛋白食の負荷は避ける（現行は過度の蛋白制限もしない）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
- MSD Manual Professional Edition: Ascites
- MSD Manual Professional Edition: Portosystemic Encephalopathy
- 日本消化器病学会・日本肝臓学会：肝硬変診療ガイドライン2020（改訂第3版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。