第106回医師国家試験 B50（2012年）
正答：d
問題
次の文を読み、49〜51の問いに答えよ。
63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。
現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
既往歴：53歳時にC型肝炎を、60歳時に肝硬変を指摘された。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS Ⅰ-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球295万、Hb 9.2 g/dl、Ht 27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.6 g/dl、尿素窒素15 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 94 IU/l、ALT 64 IU/l、ALP 230 IU/l（基準115〜359）、アンモニア73 μg/dl（基準18〜48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
病態把握のために最も重要な検査はどれか。
a．血液培養
b．腹部MRI
c．胸部造影CT
d．腹腔穿刺（腹水検査）
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
肝硬変（C型）の患者に発熱・持続性の腹部全体の痛み・圧痛が出現し、移動性濁音から腹水があり、明らかな感染源がないことから特発性細菌性腹膜炎（SBP）が考えられます。ぼんやりした意識（JCS Ⅰ-2）と高アンモニア血症は、感染を誘因とした肝性脳症の合併を示します。SBPの診断は腹水の検査によって行い、診断的腹腔穿刺で腹水中の好中球数が250/μl以上であれば診断できます。腹水の培養（血液培養ボトルへの接種で感度が上がる）と、混合菌の場合の二次性腹膜炎（消化管穿孔など）との鑑別も腹水検査で行います。
各選択肢の検討
a．血液培養。誤り。SBPでは血液培養も行うべき検査ですが、陽性率は限られ、腹膜炎そのものの診断と病態把握には腹水の好中球数と培養が最も重要です。
b．腹部MRI。誤り。超音波で肝腫瘤はなく、腹水の感染の有無はMRIでは判定できません。
c．胸部造影CT。誤り。呼吸器症状や胸部所見は示されておらず、腹膜炎の評価に役立ちません。
d．腹腔穿刺（腹水検査）。正しい。腹水中好中球数250/μl以上（培養陰性でも）でSBPと診断でき（肝硬変診療ガイドライン2020）、培養で起因菌の同定と抗菌薬選択も可能になります。
e．上部消化管内視鏡検査。誤り。食道静脈瘤の評価には必要ですが、吐血・下血はなく、発熱・腹痛の原因となる腹膜炎の診断には役立ちません。
覚えるポイント
腹水のある肝硬変患者の発熱・腹痛・意識変化では、まず診断的腹腔穿刺で腹水好中球数（≧250/μl）と培養を調べる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
- 日本消化器病学会・日本肝臓学会：肝硬変診療ガイドライン2020（改訂第3版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。