第106回医師国家試験 B44（2012年）
正答：b
問題
64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4日前に左胸痛と息切れとが出現し、次第に増悪してきたため受診した。体温36.2℃。脈拍100/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 92%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。左胸部に呼吸音を聴取しない。血液所見：赤血球420万、Hb 13.0 g/dl、Ht 37%、白血球4,400（桿状核好中球5%、分葉核好中球60%、好酸球1%、好塩基球2%、単球7%、リンパ球25%）、血小板21万。CRP 0.4 mg/dl。来院時の胸部エックス線写真（別冊No. 4A）を別に示す。入院後、胸腔ドレーンを挿入したところ、直後から咳嗽と泡沫状の喀痰とが出現した。この時点の胸部エックス線写真（別冊No. 4B）を別に示す。
胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
a．肺炎
b．肺水腫
c．無気肺
d．肺胞出血
e．うっ血性心不全
正答の理由
来院時の写真（No. 4A）は左肺が虚脱した大きな左気胸で、発症から4日経過しています。数日間虚脱していた肺を胸腔ドレーンで急速に再膨張させると、虚脱肺の毛細血管透過性亢進により再膨張性肺水腫が起こります。ドレーン挿入直後の咳嗽・泡沫状喀痰と、No. 4Bで再膨張した左肺だけに広がる浸潤影（右肺は清明）がこれに合致します。治療は酸素投与など支持療法が中心です。
画像の見方
No. 4A（来院時）では左胸腔の透過性が亢進して肺紋理が消失し、虚脱した左肺が肺門部に縮小、縦隔は右方へ偏位し左横隔膜は低位で、大量の左気胸を示す。No. 4B（胸腔ドレーン挿入後）では左側胸部からドレーンが挿入され左肺は胸壁まで再膨張しているが、左肺野全体にすりガラス〜浸潤影がびまん性に広がる。右肺野は清明で、心拡大や右側の陰影はない。左側胸壁の軟部組織にはドレーン挿入に伴うとみられる線状の透亮像（皮下気腫）があるが、病態の判断（再膨張性肺水腫）には影響しない。
各選択肢の検討
a．肺炎。誤り。発熱がなくCRP 0.4 mg/dlと炎症所見に乏しく、ドレーン挿入「直後」から片側肺全体に出現した経過は感染症では説明できません。
b．肺水腫。正しい。2日以上虚脱した肺を急速に再膨張させた直後に、再膨張側に限局して生じる再膨張性肺水腫で、泡沫状喀痰が特徴的です。
c．無気肺。誤り。No. 4Bでは左肺は再膨張しており、容積減少や縦隔の患側偏位を伴う無気肺ではなく、含気のある肺に浸潤影が広がっています。
d．肺胞出血。誤り。血痰・喀血やHbの低下を示す情報はなく、喀痰は泡沫状です。ドレーン挿入直後の再膨張側に限局する分布も肺胞出血に典型的ではありません。
e．うっ血性心不全。誤り。心不全による肺水腫は通常両側性で心拡大や胸水を伴いますが、本例は右肺が清明で、片側の再膨張肺に限局しています。
覚えるポイント
数日経過した気胸を急速に再膨張させると、同側に再膨張性肺水腫（咳嗽・泡沫状喀痰）が起こりうる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。