第106回医師国家試験 B41（2012年）
正答：b
問題
98歳の女性。咳と発熱とを主訴に来院した。1週前から咳が出るようになり、2日前から発熱が出現したが、入院を嫌って自宅で我慢していた。症状が改善しないため心配して訪ねてきた家族に伴われて受診した。1人暮らしであり、最近まで日常的に畑仕事をしていたという。食欲に変化はなく食事は摂れており、全身倦怠感は訴えていない。意識は清明。身長154 cm、体重38 kg。体温38.5℃。脈拍96/分、整。血圧116/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%（room air）。右前胸部と右背部でcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球377万、Hb 10.2 g/dl、Ht 33%、白血球9,800、血小板23万。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl。CRP 2.8 mg/dl。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。
対応として適切なのはどれか。
a．酸素吸入
b．抗菌薬の投与
c．モルヒネの投与
d．中心静脈栄養の開始
e．肺炎球菌ワクチンの接種
正答の理由
発熱・咳、右下肺のcoarse cracklesと浸潤影から市中肺炎です。高齢であること以外に重症化の指標はなく、意識清明、BUN 12 mg/dl、呼吸数16/分、血圧116/84 mmHg、SpO2 97%（室内気）で、CURB-65は年齢の1点のみです。経口摂取も保たれているため、まず行うべきは原因菌を想定した抗菌薬の投与です。年齢から入院の要否は検討しますが、酸素・麻薬・中心静脈栄養を要する所見はありません。
各選択肢の検討
a．酸素吸入：誤り。SpO2は室内気で97%と保たれ、呼吸数も16/分で呼吸不全はありません。低酸素血症がなければ酸素投与の適応はありません。
b．抗菌薬の投与：正しい（正答）。細菌性の市中肺炎に対する治療の中心です。重症度は低く、本人の希望も考慮して外来治療も選択肢になりますが、高齢のため慎重な経過観察が必要です。
c．モルヒネの投与：誤り。強い疼痛や終末期の呼吸困難の緩和に用いる薬で、呼吸抑制の危険もあります。本例には適応がありません。
d．中心静脈栄養の開始：誤り。食欲は保たれ食事も摂れており、経口摂取が可能な患者に中心静脈栄養は不要です。カテーテル感染などの合併症の危険も伴います。
e．肺炎球菌ワクチンの接種：誤り。肺炎の予防には有用ですが、治療にはなりません。また「明らかな発熱を呈している者」「重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者」は接種不適当者で、肺炎の治療後に接種を検討します。
覚えるポイント
市中肺炎は重症度スコア（日本ではA-DROP、海外ではCURB-65やPSI）で治療の場を決め、まず抗菌薬。ワクチンは回復後の予防として、発熱・急性疾患の最中には接種しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Community-Acquired Pneumonia
- PMDA: ニューモバックスNPシリンジ 電子添文（MSD株式会社）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。