第106回医師国家試験 A55（2012年）
正答：b・c
問題
生後 6 日の男児。頭部の腫瘤を主訴に新生児搬送された。在胎 39 週 2 日、3,120 g で頭位自然分娩で出生した。仮死はなかった。出生直後に頭部の腫瘤を認めていた。腫瘤は増大傾向にあり、黄疸と貧血とが出現して次第に増悪してきたため転院した。意識は清明。身長 51.0 cm、体重 3,080 g。両側の頭頂側頭部に径 5 cm の軟らかい腫瘤を触知する。大泉門の膨隆を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 233 万、Hb 8.7 g/dl、Ht 23 %、白血球 28,400、血小板 28 万、出血時間正常、PT 11 秒（基準 10〜14）、APTT 70 秒（基準対照 27〜40）、フィブリノゲン 322 mg/dl（基準 130〜380）。血液生化学所見：総ビリルビン 16.2 mg/dl、直接ビリルビン 0.1 mg/dl、AST 45 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 700 IU/l（基準 335〜666）。入院時の頭部単純 CT 冠状断像（別冊 No. 27）を別に示す。
確定診断に必要な検査項目はどれか。2 つ選べ。
a．第Ⅶ因子活性
b．第Ⅷ因子活性
c．第Ⅸ因子活性
d．第ⅩⅢ因子活性
e．von Willebrand 因子活性
正答の理由
出生直後からの頭部腫瘤が増大し、貧血と間接ビリルビン優位の黄疸（血腫の吸収による）が進行しています。CTでは両側の頭頂部で頭蓋骨の外側に凸レンズ状の血腫があり、正中（矢状縫合部）で左右に分かれています。縫合で境される骨膜下の血腫（頭血腫）の分布に合い、増大して貧血を来す点は凝固異常による出血を疑わせます（新生児の帽状腱膜下出血も凝固異常で起こりえますが、こちらは縫合を越えて頭皮全体に広がります）。血小板数・出血時間・PT・フィブリノゲンは正常でAPTTのみ70秒と著明に延長しており、内因系凝固因子の欠乏、男児であることから血友病A（第Ⅷ因子欠乏）または血友病B（第Ⅸ因子欠乏）が疑われます。確定診断には第Ⅷ因子活性と第Ⅸ因子活性を測定します。
画像の見方
頭蓋骨の外側、両側頭頂部に凸レンズ状の液体貯留（血腫）があり、正中（矢状縫合部）で左右に分かれている。頭蓋内に明らかな出血はない。原本に左右表示はない。
各選択肢の検討
a．誤り。第Ⅶ因子は外因系の因子で、欠乏するとPTが延長します。本例はPTが正常でAPTTのみ延長しています。
b．正しい。APTTの単独延長を示す男児の重い出血であり、血友病Aの確定に第Ⅷ因子活性の測定が必要です。
c．正しい。血友病Bも同じ臨床像を示すため、第Ⅸ因子活性を測定して血友病Aと区別します。
d．誤り。第ⅩⅢ因子はフィブリンができた後にその間を架橋して血餅を安定化させる因子です。フィブリン形成までをみるPT・APTTは第ⅩⅢ因子欠乏では延長せず、本例のAPTT延長を説明できません。
e．誤り。von Willebrand病の出血はあざ・粘膜出血・小さな傷からの出血などが主体です。重症血友病は出生直後の頭部血腫で発症しうるとされ、男児のAPTT単独延長ではまず第Ⅷ・Ⅸ因子を測定します（第Ⅷ因子低値の際の鑑別として補助的にvon Willebrand因子を測定することはあります）。
覚えるポイント
PT正常でAPTTのみ延長する男児の出血は血友病を疑い、第Ⅷ因子・第Ⅸ因子活性で確定する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Hemophilia – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Hemostasis – MSD Manual Professional Edition
- Birth Injuries – MSD Manual Professional Edition
- Von Willebrand Disease – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。