第106回医師国家試験 A44（2012年）
正答：c
問題
86 歳の男性。右上腹部痛を主訴に来院した。数日前から食後の右上腹部痛と背部痛とが出現し、次第に増悪してきたため受診した。意識は清明。体温 38.2 ℃。脈拍 104/分、整。血圧 108/62 mmHg。呼吸数 18/分。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 458 万、Hb 12.9 g/dl、Ht 42 %、白血球 16,100、血小板 22 万。血液生化学所見：総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、総ビリルビン 8.9 mg/dl、直接ビリルビン 6.2 mg/dl、AST 761 IU/l、ALT 405 IU/l、LD 177 IU/l（基準 176〜353）、ALP 563 IU/l（基準 115〜359）、γ-GTP 231 IU/l（基準 8〜50）、アミラーゼ 2,436 IU/l（基準 37〜160）、Na 136 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 98 mEq/l。免疫学所見：CRP 18 mg/dl。CEA 3.2 ng/ml（基準 5 以下）。腹部単純 CT（別冊 No. 18A）と十二指腸乳頭部内視鏡写真（別冊 No. 18B）とを別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．抗菌薬の局所注入
b．膵頭十二指腸切除術
c．内視鏡的乳頭切開術
d．アルゴンレーザー照射
e．体外衝撃波結石破砕術
正答の理由
発熱・右上腹部痛・黄疸がそろい、直接型優位の高ビリルビン血症と胆道系酵素の上昇、白血球増加・CRP高値から急性胆管炎です。アミラーゼも著明に上昇しており、乳頭部での閉塞による膵炎の合併が考えられます。単純CTでは胆管下部の結石を疑う高吸収域があり、内視鏡では十二指腸乳頭が著しく腫大して結石の嵌頓が示唆されます。治療は抗菌薬の全身投与とともに、ERCPによる内視鏡的乳頭切開術（EST）で結石を除去して胆道ドレナージを図ります。
画像の見方
単純CTで膵頭部付近の胆管下部に結石を疑う高吸収域を認め、内視鏡で十二指腸乳頭が球状に著明に腫大しており乳頭部への結石嵌頓が示唆される。
各選択肢の検討
a．誤り。急性胆管炎の抗菌薬は全身投与で行い、局所注入という治療はありません。抗菌薬だけでは閉塞が解除されず、胆道ドレナージが必要です。
b．誤り。膵頭十二指腸切除術は乳頭部癌や膵頭部癌などの悪性腫瘍に対する手術です。本例は結石による閉塞であり、86歳の高齢者に過大な侵襲となります。
c．正しい。ERCP下に乳頭を切開して嵌頓結石を除去すれば、胆管と膵管の閉塞が解除され、胆管炎と胆石性膵炎の双方の原因を取り除けます。
d．誤り。アルゴンレーザー（アルゴンプラズマ凝固など）は出血や表在性病変の焼灼に用いる方法で、胆管結石の除去やドレナージはできません。
e．誤り。体外衝撃波結石破砕術は内視鏡的に除去しにくい結石の補助的手段で、胆管炎の急性期に必要な緊急ドレナージにはなりません。嵌頓結石にはまず内視鏡治療を行います。
覚えるポイント
総胆管結石の乳頭部嵌頓による急性胆管炎・膵炎では、ERCP下の内視鏡的乳頭切開術で結石除去とドレナージを行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。