第106回医師国家試験 A43（2012年）
正答：e
問題
42 歳の女性。1 か月前からの全身倦怠感と高血圧とを主訴に来院した。36 歳時にうつ病との診断で抗不安薬と抗うつ薬とを処方され、継続して服用していた。1 年前からめまいがあり、友人の勧めで様々なサプリメントや漢方薬を服用していたという。3 か月前の健康診断では、血圧 124/74 mmHg、尿蛋白（−）、尿潜血（−）、クレアチニン 0.8 mg/dl であった。身長 158 cm、体重 52 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 162/102 mmHg。呼吸数 16/分。眼瞼結膜は蒼白である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟である。下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白 2＋、潜血 3＋。血液所見：赤血球 241 万、Hb 7.0 g/dl、Ht 21 %、白血球 7,000、血小板 21 万。血液生化学所見：総蛋白 6.2 g/dl、アルブミン 2.9 g/dl、尿素窒素 46 mg/dl、クレアチニン 6.9 mg/dl、尿酸 6.1 mg/dl、Na 135 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 102 mEq/l。CRP 0.5 mg/dl。腎生検の PAS 染色標本（別冊 No. 17）を別に示す。
この患者の検査所見として考えられるのはどれか。
a．抗核抗体陽性
b．MPO-ANCA 陽性
c．代謝性アルカローシス
d．血中クリオグロブリン陽性
e．尿中β2-ミクログロブリン高値
正答の理由
3か月前に正常だった腎機能（クレアチニン0.8 mg/dl）が6.9 mg/dlまで急速に低下し、腎機能低下に比べて高度な貧血を伴っています。様々なサプリメントや漢方薬の服用歴があり、腎生検PAS染色では糸球体は比較的保たれる一方、間質の線維化と細胞浸潤、尿細管の萎縮・拡張が目立ちます。サプリメント・漢方薬などによる薬剤性の尿細管間質性腎炎が考えられ、近位尿細管障害を反映して尿中β2-ミクログロブリンなどの低分子蛋白が増加します。生薬ではアリストロキア酸による腎症（いわゆる漢方薬腎症）が知られ、腎機能低下に比べて早く強い貧血が特徴ですが、その典型組織像は細胞成分の乏しい間質線維化であり、細胞浸潤の目立つ本例と完全には一致しません。問題文に原因物質名は示されておらず、原因の特定は推定にとどまります（正答の根拠は尿細管間質障害という病態です）。
画像の見方
糸球体は比較的保たれているが、間質の線維化と単核球浸潤、尿細管の萎縮・拡張が目立つ。
各選択肢の検討
a．誤り。抗核抗体陽性はループス腎炎などを示唆しますが、SLEを疑う全身症状はなく、生検像も糸球体病変より尿細管間質病変が主体です。
b．誤り。MPO-ANCAはANCA関連血管炎による半月体形成性（急速進行性）糸球体腎炎で陽性となりますが、本例の生検像では糸球体の半月体形成は目立たず、CRPも0.5 mg/dlと炎症反応は軽度です。
c．誤り。腎機能が高度に低下し尿細管も障害されると、酸の排泄と重炭酸の再吸収が損なわれて代謝性アシドーシスになります。代謝性アルカローシスは考えにくいです。
d．誤り。クリオグロブリンは免疫複合体型の糸球体腎炎（クリオグロブリン血症性糸球体腎炎、膜性増殖性の像）を起こす糸球体疾患の所見で、糸球体病変の乏しい本例の生検像とは合いません。
e．正しい。尿細管間質性腎炎では近位尿細管での低分子蛋白の再吸収が障害され、尿中β2-ミクログロブリンなどの尿細管性蛋白が増加します。アリストロキア酸腎症でもこの所見が尿細管障害の指標となります。
覚えるポイント
生薬・サプリメント服用後に急速進行する腎障害と高度貧血、間質線維化をみたら尿細管間質性腎炎を考え、尿中β2-ミクログロブリンを確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Tubulointerstitial Nephritis – MSD Manual Professional Edition
- Overview of aristolochic acid nephropathy: an update
- Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。