第106回医師国家試験 A42（2012年）
正答：a
問題
64 歳の女性。息切れと食欲不振とを主訴に来院した。22 歳以降、健康診断のたびに蛋白尿、尿潜血および高血圧を指摘されていたが、自覚症状がないため受診しなかった。最後に健康診断を受けたのは 5 年前である。2 か月前に両下肢の浮腫が出現し、次第に増強してきた。1 週前から歩行時の息切れを自覚し、3 日前から食欲がなくなったため受診した。身長 164 cm、体重 66 kg。脈拍 104/分、整。血圧 174/104 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 84 %（room air）。マスクで酸素投与（6 l/分）を開始した。眼瞼結膜は蒼白である。聴診で収縮期心雑音を聴取し、呼吸音は減弱している。腹部は平坦、軟である。両下肢に圧痕を伴う高度な浮腫を認める。尿所見：蛋白 3＋、潜血 2＋。血液所見：赤血球 224 万、Hb 7.2 g/dl、Ht 20 %、白血球 7,000、血小板 16 万。血液生化学所見：アルブミン 2.4 g/dl、尿素窒素 102 mg/dl、クレアチニン 9.2 mg/dl、総コレステロール 280 mg/dl、Na 130 mEq/l、K 6.8 mEq/l、Cl 102 mEq/l。動脈血ガス分析（自発呼吸、6 l/分酸素投与下）：pH 7.18、PaCO2 36 Torr、PaO2 98 Torr、HCO3− 13 mEq/l。胸部エックス線写真（別冊 No. 16）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．血液透析の導入
b．人工呼吸器の装着
c．アルブミンの投与
d．HMG-CoA 還元酵素阻害薬の投与
e．炭酸水素ナトリウム液の大量投与
正答の理由
長年放置された蛋白尿・血尿・高血圧の末に、クレアチニン9.2 mg/dl・尿素窒素102 mg/dlの末期腎不全に至った例です。高度浮腫と胸部エックス線の心拡大・肺うっ血による低酸素（体液過剰）、K 6.8 mEq/lの高K血症、pH 7.18・HCO3− 13 mEq/lの代謝性アシドーシス、食欲不振などの尿毒症症状、高度の腎性貧血がそろっています。体液過剰・高K血症・代謝性アシドーシス・尿毒症症状が保存的に制御できないことはいずれも透析の適応であり、ただちに血液透析を導入します。
画像の見方
心陰影の拡大と、両側肺門部を中心とする肺野の透過性低下（肺うっ血）を認め、両側下肺野も透過性が低下している。
各選択肢の検討
a．正しい。体液過剰による肺水腫、高K血症、代謝性アシドーシス、尿毒症症状はいずれも腎代替療法の適応で、血液透析で除水と電解質・酸塩基の補正を同時に行えます。
b．誤り。酸素6 l/分でPaO2 98 Torrと酸素化は保たれ、PaCO2 36 Torrで換気不全もありません。低酸素の原因である体液過剰は透析の除水で改善を図ります。
c．誤り。重症ネフローゼの浮腫にはアルブミン静注にループ利尿薬を併用することがありますが、本例は尿毒症・高K血症・アシドーシスを伴う乏尿性の末期腎不全で利尿が期待しにくく、アルブミン投与で循環血液量が増えると肺うっ血を悪化させかねません。高K血症やアシドーシスも補正できず、緊急の対応になりません。
d．誤り。スタチンはネフローゼ症候群の脂質異常症に対する長期的な治療です。肺うっ血・高K血症・代謝性アシドーシスという緊急事態の対応にはなりません。
e．誤り。炭酸水素ナトリウムの投与はナトリウムと水分の過剰（体液過剰）や低K血症などを起こしうるため、肺うっ血のある本例で大量投与は危険です。乏尿性の末期腎不全では透析でアシドーシスを補正します。
覚えるポイント
末期腎不全で体液過剰（肺水腫）・高K血症・代謝性アシドーシス・尿毒症症状が制御できなければ緊急透析。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Overview of Kidney Replacement Therapy – MSD Manual Professional Edition
- Chronic Kidney Disease – MSD Manual Professional Edition
- Metabolic Acidosis – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Nephrotic Syndrome – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。