第106回医師国家試験 A35（2012年）
正答：e
問題
83歳の女性。両上腕の痛みと発熱とを主訴に来院した。3週前から両上腕と両肩とに疼痛とこわばりとが出現した。2週前からは37℃台の発熱を伴うようになった。3日前から大腿にも疼痛がひろがり昼過ぎまで布団から起き上がれなくなったという。体重が3週間で3 kg減少した。体温37.5℃。脈拍80/分、整。血圧138/72 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。疼痛のため腕を挙上できない。両側の上腕に圧痛を認める。関節に発赤と腫脹とを認めない。筋力は疼痛とこわばりのため正確に評価できない。赤沈78 mm/1時間。血液所見：赤血球328万、Hb 9.9 g/dl、Ht 30%、白血球6,300、血小板39万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、AST 24 IU/l、ALT 22 IU/l、LD 220 IU/l（基準176〜353）、CK 31 IU/l（基準30〜140）、Na 138 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 102 mEq/l。
診断として最も考えられるのはどれか。
a．偽痛風
b．多発性筋炎
c．関節リウマチ
d．大動脈炎症候群
e．リウマチ性多発筋痛症
正答の理由
50歳以上（83歳）で、両肩・両上腕から大腿へ広がる近位筋の疼痛と朝のこわばり（昼過ぎまで起き上がれない）、微熱、体重減少、貧血、赤沈の著明亢進があり、CKなど筋原性酵素は正常で関節の発赤・腫脹もありません。リウマチ性多発筋痛症の典型です。少量の副腎皮質ステロイドに劇的に反応するのが特徴で、巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）の合併に注意し、頭痛・顎跛行・視力障害を確認します。
各選択肢の検討
a．誤り。偽痛風はピロリン酸カルシウム結晶による急性関節炎で、膝などの関節に発赤・腫脹を起こします。本例は関節に炎症所見がなく、近位筋の痛みが主体です。
b．誤り。多発性筋炎では近位筋の筋力低下が主体で、CK・AST・LDなど筋原性酵素が上昇します。本例はCK 31 IU/lと正常で、痛みとこわばりが中心です。
c．誤り。関節リウマチは手指など小関節を含む多関節の腫脹（滑膜炎）が特徴ですが、本例は関節の腫脹を認めません。
d．誤り。大動脈炎症候群（高安動脈炎）は主に若年女性に発症し、脈拍や血圧の左右差、上肢の跛行、脳虚血症状などを示します。83歳の近位筋痛・こわばりの説明になりません。
e．正しい。高齢者の両側肩・腰帯部の疼痛とこわばり、赤沈著明亢進、CK正常からリウマチ性多発筋痛症です。
覚えるポイント
高齢者の両肩・腰帯の痛みとこわばり＋赤沈↑＋CK正常→リウマチ性多発筋痛症。少量ステロイドが著効、巨細胞性動脈炎の合併に注意。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Polymyalgia Rheumatica
- MSD Manual Professional Edition: Calcium Pyrophosphate Deposition Disease
- MSD Manual Professional Edition: Takayasu Arteritis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。