第106回医師国家試験 A30（2012年）
正答：e
問題
62歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘をする以外は自覚症状はなかったが、昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に血便を認めた。腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。2時間前に再度血便を認めたため受診した。10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。意識は清明。身長153 cm、体重54 kg。体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98%（room air）。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。血液所見：赤血球350万、Hb 11.0 g/dl、Ht 43%、白血球9,200、血小板38万。血液生化学所見：尿素窒素19 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl。CRP 5.0 mg/dl。立位と臥位の腹部エックス線写真（別冊No. 8A、B）を別に示す。
入院後の対応として適切なのはどれか。
a．イレウス管による減圧術
b．開腹手術
c．カテーテル塞栓術
d．大腸内視鏡による減圧術
e．保存的治療
正答の理由
便秘傾向と高血圧のある中高年女性に、突然の左下腹部痛に続く血便が出現しています。腹膜刺激徴候はなく、腹部エックス線写真では腸管の著明な拡張や鏡面像（ニボー）、遊離ガスはみられません。左側結腸の虚血性大腸炎（一過性型）が考えられ、多くは粘膜・粘膜下層にとどまる虚血で、絶食・輸液などの保存的治療で軽快します。腹膜炎や壊死型を示す場合だけ手術を考えます。
画像の見方
No. 8A（立位）では横隔膜下に遊離ガスはなく、右側腹部から骨盤部に少量の腸管ガスがあるが、拡張した腸管や鏡面像（ニボー）はみられない。No. 8B（臥位）でも腸管ガスは少なく、小腸・大腸の拡張を認めない。腸閉塞や消化管穿孔を示す所見はない。
各選択肢の検討
a．誤り。イレウス管は小腸閉塞の減圧に用いますが、本例の写真に腸閉塞を示す小腸拡張や鏡面像はありません。
b．誤り。開腹手術は腸管壊死・穿孔による腹膜炎がある壊死型に限られ、腹膜刺激徴候のない本例には不要です。
c．誤り。カテーテル塞栓術は憩室出血などの動脈性出血の止血に用いる手技で、虚血が病態である虚血性大腸炎では血流をさらに妨げるため行いません。
d．誤り。大腸内視鏡による減圧はS状結腸軸捻転や偽性腸閉塞など大腸拡張の治療で、本例では大腸の拡張がありません。内視鏡は診断目的で行います。
e．正しい。一過性型の虚血性大腸炎は、腸管安静（絶食）・輸液を中心とする保存的治療で通常数日で改善します。
覚えるポイント
便秘傾向の高齢者の突然の左下腹部痛→血便＝虚血性大腸炎。多くは一過性型で保存的治療、腹膜炎・壊死なら手術。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。