第106回医師国家試験 A28（2012年）
正答：e
問題
68歳の女性。咳嗽、喀痰および全身倦怠感を主訴に来院した。2か月前から咳嗽と喀痰とがあり、自宅で経過をみていたが改善しなかった。1週前から37℃台の発熱と全身倦怠感とを伴うようになった。自宅近くの診療所で肺炎と診断されてセフェム系抗菌薬を投与されたが、症状が改善しないため紹介されて受診した。3年前から糖尿病腎症による腎不全で透析中である。診療所で撮影されて患者が持参した胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。
外来でまず行うべきなのはどれか。
a．喀痰のGram染色を行う。
b．胸部単純CTを予約する。
c．喀痰細胞診検査を依頼する。
d．医療従事者が手袋を装着する。
e．患者にサージカルマスクを装着させる。
正答の理由
2か月続く咳嗽・喀痰に微熱・倦怠感が加わり、一般抗菌薬（セフェム系）に反応しない肺炎像で、糖尿病と透析中の腎不全という結核発病の危険因子をもちます。胸部エックス線写真では両側上中肺野に散布性の浸潤影があり、まず肺結核を疑います。結核は飛沫核による空気感染なので、検査に先立って外来でまず患者にサージカルマスクを着けさせ、他の患者や職員への感染拡大を防ぎます（職員はN95マスクを使用し、可能なら隔離・陰圧室で対応）。
画像の見方
左中肺野の外側に境界不明瞭な浸潤影があり、右上中肺野にも肺門寄りに斑状・小結節状の陰影がみられる。上中肺野優位の両側性の散布性陰影で、肺結核に矛盾しない。明らかな胸水はない。
各選択肢の検討
a．誤り。Gram染色は一般細菌の推定に有用ですが、結核菌の検出には抗酸菌染色が必要で、何より感染対策より先に行うものではありません。
b．誤り。胸部CTは病変評価に役立ちますが、予約は後でよく、感染性結核の可能性がある患者を診る最初の対応にはなりません。
c．誤り。喀痰細胞診は肺癌を疑う場合の検査で、まず疑うべき結核の感染対策を優先します。
d．誤り。手袋は接触感染対策で、空気感染する結核の伝播は防げません。職員に必要なのはN95マスクです。
e．正しい。肺結核を疑う咳のある患者には、まずサージカルマスクを着けさせて飛沫核の拡散を抑えます。
覚えるポイント
抗菌薬不応の長引く咳＋糖尿病・透析などの危険因子→まず結核を疑い、患者にはサージカルマスク、医療者はN95マスク。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。