第106回医師国家試験 A22（2012年）
正答：e
問題
39歳の男性。同性愛者。頭痛を主訴に来院した。2週前から微熱と全身倦怠感とを自覚していた。2日前から頭重感を伴うようになった。昨日から持続的な頭痛が加わり、次第に増悪してきたため受診した。これまでの経過で嘔吐したことはないという。意識レベルはJCS Ⅰ-1。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧162/70 mmHg。呼吸数21/分。SpO2 96%（room air）。口腔内に白苔を認める。Kernig徴候は陽性である。血液所見：赤血球400万、Hb 13.2 g/dl、Ht 41%、白血球6,200、血小板11万。免疫学所見：CRP 8.2 mg/dl。HIV抗体陽性。脳脊髄液所見：外観は水様、初圧200 mmH2O（基準70〜170）、細胞数42/mm3（すべて単核球：基準0〜2）、蛋白55 mg/dl（基準15〜45）、糖40 mg/dl（基準50〜75）。脳脊髄液の墨汁染色標本（別冊No. 2）を別に示す。
診断として考えられるのはどれか。
a．HIV脳症
b．神経梅毒
c．結核性髄膜炎
d．トキソプラズマ脳炎
e．クリプトコックス髄膜炎
正答の理由
HIV抗体陽性で口腔カンジダ症（白苔）を伴う進行したHIV感染者に、亜急性の頭痛・微熱・髄膜刺激徴候、髄液圧上昇、単核球優位の細胞増多、軽度の蛋白上昇と糖低下がみられます。墨汁染色で、黒い背景に厚い莢膜による明るいハロー（抜け）をもつ円形の酵母が描出されており、クリプトコックス髄膜炎と診断できます。治療はアムホテリシンBとフルシトシンによる導入後にフルコナゾールで、頭蓋内圧が高ければ反復腰椎穿刺で減圧します。
画像の見方
暗い墨汁の背景に、中心に核様の構造をもつ円形の菌体が2個あり、その周囲を墨汁を排除した幅の広い明るい帯（莢膜）が取り囲んでいる。クリプトコックスの莢膜をもつ酵母の典型像。
各選択肢の検討
a．誤り。HIV脳症（HIV関連神経認知障害）は数か月単位で進む認知・運動障害が主体で、発熱や髄膜刺激徴候は目立たず、髄液に墨汁染色で染め抜かれる酵母は出ません。
b．誤り。神経梅毒（梅毒性髄膜炎）も単核球優位の髄液を示しえますが、診断は血清・髄液の梅毒血清反応（RPR/VDRL、FTA-ABS）で行い、墨汁染色で莢膜をもつ酵母がみえることはありません。
c．誤り。結核性髄膜炎は糖低下・リンパ球優位・蛋白上昇を示す点は似ますが、脳底部の髄膜炎として水頭症や脳神経麻痺を起こしやすく、病原体は髄液の抗酸菌染色・培養・PCRで探します。墨汁染色の莢膜酵母は説明できません。
d．誤り。トキソプラズマ脳炎はCD4低値のHIV感染者で造影CT/MRIのリング状増強を示す腫瘤性病変をつくり、局所神経症状やけいれんが主体です。髄液墨汁染色で酵母はみえません。
e．正しい。進行HIV感染、亜急性髄膜炎の髄液所見、墨汁染色での莢膜をもつ酵母から、Cryptococcus neoformansによる髄膜炎です。
覚えるポイント
HIV感染者の亜急性髄膜炎で墨汁染色に莢膜（ハロー）をもつ酵母→クリプトコックス髄膜炎。髄液・血清の莢膜抗原も有用。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Cryptococcosis
- MSD Manual Professional Edition: Subacute and Chronic Meningitis
- MSD Manual Professional Edition: Toxoplasmosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。